注：1、该表由企业严格根据实际情况填写，并由企业所在地区的省级环境保护部门审查盖章；
2、有多个环保设施时在表中分别列出；
3、污染产生量指废气产生量（立方米/小时）、废渣产生量（吨/年）；
4、根据过去1年的监测情况填表，至少提供两份检测报告。
附表五：
省级环境保护部门核实意见表
| 申请企业名称 | |
| 申报时间 | |
| 企业环评及污染物排放监测结果说明（附环评报告、项目竣工环保验收意见、污染物排放监测报告复印件）： |
| 企业取得排污许可证说明（附排污许可证复印件）： |
| 省级环境保护部门核实意见： |
| 负责人签名 单位公章 |
附表六：
省级安全生产监督管理部门核实意见表
| 申请企业名称 | |
| 申报时间 | |
| 企业安全生产和职业病危害防治等是否达到《安全生产法》和《职业病防治法》等有关法律、法规要求（附建设项目安全设施“三同时”、职业卫生“三同时”、安全生产许可证、安全生产评价备案表等有关文件复印件）： |
| 省级安全生产监督管理部门核实意见： |
| 负责人签名 单位公章 |
附表七：
省级稀土行业主管部门核实意见表
| 申请企业名称 | |
| 申报时间 | |
| 省级稀土行业主管部门核实意见： |
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| 负责人签名 单位公章 |
