评价指标
| 评价方法
| 评分细则
| 分值
| 实得分
| 扣分原因
|
3.3.1.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。（4分）
| 3.3.1.1.1符合《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。
| 查阅相关资料并实地考查。抽查临检、微生物、免疫、生化等专业项目。
| 未集中设置、统一管理，不得分。
| 1
|
|
|
3.3.1.1.2临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院或具备资质的独立的检验机构提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。
| 查阅相关资料，并实地考查。
| 临床检验项目不能满足临床需要，不得分；委托服务不符合要求，扣0.5分；微生物检验项目对院感控制及合理用药不能提供充分支持，扣0.5分。
| 1
|
|
|
3.3.1.1.3提供24小时急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。
| 实地考查，并抽查3个检验项目（临检、生化、免疫各1项）。
| 不能提供24小时急诊检验服务，不得分；检验报告时间不符合要求，每项扣0.5分。
| 1
|
|
|
3.3.1.1.4检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。
| 查阅相关资料，并实地考查。
| 检验项目不符合卫生行政部门准入范围，检验设备、试剂三证不齐全或不在有效期内，或校准品不符合法规规定的标准，不得分。
| 1
|
|
|
3.3.1.2有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。（7分）
| 3.3.1.2.1有实验室安全管理制度和流程。
| 查阅相关资料。
| 无制度和流程，或无安全记录，不得分。
| 1
|
|
|
3.3.1.2.2实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。
| 查阅相关资料，并实地考查。
| 分区不合理，扣1分；无明确的实验室生物安全等级标志，扣0.5分；工作流程不合理，扣0.5分。
| 2
|
|
|
3.3.1.2.3实验室根据工作人员的不同性质，按照行业规范，进行充分的个人防护。实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。
| 查阅相关资料，并实地考查。
| 实验室设施、个人防护、警示标识不符合要求或未制定应急预案，不得分；无职业暴露处置登记及随访记录，扣0.5分。
| 1
|
|
|
3.3.1.2.4实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。
| 查阅相关资料。
| 无消毒记录，不得分；未定期监控各种消毒用品的有效性，扣0.5分。
| 1
|
|
|
3.3.1.2.5实验室废弃物、废水的处置符合要求。
| 查阅相关资料，并实地考查。
| 无实验室废弃物、废水处理流程或登记记录，不得分；记录不完善，扣0.5分。
| 1
|
|
|
3.3.1.2.6实验室建立微生物菌种、毒株管理规定，并安排专人管理。
| 查阅相关资料。
| 无微生物菌种、毒株管理规定与流程，或无样品收集、取用过程记录，或无相应的应急预案，或无专人管理，每项扣0.5分。
| 1
|
|
|
3.3.1.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。（1分）
| 查阅相关资料。
| 资质不符合要求，每人扣0.2分；分子生物学实验室、HIV初筛实验室检验人员、大型生化分析仪操作人员未持证上岗，每人扣0.2分。无具有相关资质的专业人员负责结果解释工作，扣0.5分。
| 1
|
|
|
3.3.1.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（5分）
| 查阅相关资料，实地考查并抽查10份检验报告单。
| 未采用量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控和室间质评进行质控，扣2分；未按照检验结果报告时间（临检常规项目≤30分钟，生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告，微生物常规项目≤4个工作日）出具报告，每份扣0.5分；报告格式不规范，每份扣0.2分；检验报告单未经审核并执行双签字（急诊除外），每份扣0.5分。
| 5
|
|
|
3.3.1.5实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，保证临床咨询及时受理与处理，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。（1分）
| 查阅相关资料，现场访谈1名相关人员并实地考查。
| 无实验室与临床有效咨询、沟通记录，不得分；沟通方式和途径不通畅，扣0.5分。
| 1
|
|
|
3.3.1.6成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。（2分）
| 查阅评审前3年相关资料。
| 无管理小组，扣1分；未制定管理计划和质量控制指标，扣1分；无POCT项目室内质控和室间质评记录，每少一项扣0.5分；未对超出允许范围的项目及时进行校准和纠正，扣0.5分。
| 2
|
|
|
