评价指标

评价方法

评分细则

分值

实得分

扣分原因

3.1.1建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。（2分）

查阅评审前3年相关资料。

未建立医院质量管理责任体系，不得分；院长非医疗质量管理第一责任人，扣1分；科室未成立以科主任为负责人的质量管理小组，扣1分。

2

3.1.2合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。（2分）

查阅评审前3年相关资料。

医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会，每少1个，扣0.2分；质量管理委员会未定期研究医疗质量管理等相关问题，每个扣0.2分。

2

3.1.3医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。（2分）

查阅评审前3年相关资料。

无医疗质量管理和持续改进实施方案，不得分；未建立考核标准、考核办法、质量指标等，每项扣0.5分；考核评价记录不详实，扣0.5分。

2

3.1.4建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。（2分）

查阅评审前3年相关资料。

无专门的质量管理部门，不得分；检查、评价、监督不到位，扣1分；未建立多部门质量管理协调机制，扣1分。

2

评价指标

评价方法

评分细则

分值

实得分

扣分原因

3.2.1医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。

（4分）

3.2.1.1依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。

查阅评审前3年相关资料，并实地考查。

发现违法、违规开展医疗技术，不得分；无指定部门，扣1分；管理资料不完整，扣0.5分；无统一流程，扣0.5分。

2

3.2．1.2医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。重点是器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核。医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过，无违规擅自开展医疗技术案例。

查阅评审前3年相关资料。

对器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核无工作记录，或有违规擅自开展医疗技术案例，不得分。

2

3.2.2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。（2分）

查阅相关资料。

无制度，不得分；发现应用未经批准或已经废止和淘汰的技术，不得分；未落实分级分类管理，扣1.5分；二、三类医疗技术未提交年度临床应用情况报告，每项技术扣0.2分；未建立二、三类医疗技术管理档案，每项技术扣0.2分。

2

3.2.3制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。（3分）

3.2.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，在新技术准入风险管理中，有保障患者安全措施和风险处置预案。

查阅相关资料。

无预警机制和处置预案，不得分。

1

3.2.3.2制定新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价。

无制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；新技术档案资料不完整，扣1分。

2

3.2.4对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。（6分）

3.2.4.1制定实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度、审批程序，有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。

查阅近1年相关资料。

无管理制度、审批程序、项目目录，每项扣1分。

3

3.2.4.2对资格许可授权实施动态管理，有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。

查阅近1年相关资料，并抽查3份病历。

发现越级手术或未经授权擅自开展手术的案例，不得分；无资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准，扣1分。

3

评价指标

评价方法

评分细则

分值

实得分

扣分原因

3.3.1.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。（4分）

3.3.1.1.1符合《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。

查阅相关资料并实地考查。抽查临检、微生物、免疫、生化等专业项目。

未集中设置、统一管理，不得分。

1

3.3.1.1.2临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院或具备资质的独立的检验机构提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。

查阅相关资料，并实地考查。

临床检验项目不能满足临床需要，不得分；委托服务不符合要求，扣0.5分；微生物检验项目对院感控制及合理用药不能提供充分支持，扣0.5分。

1

3.3.1.1.3提供24小时急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。

实地考查，并抽查3个检验项目（临检、生化、免疫各1项）。

不能提供24小时急诊检验服务，不得分；检验报告时间不符合要求，每项扣0.5分。

1

3.3.1.1.4检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。

查阅相关资料，并实地考查。

检验项目不符合卫生行政部门准入范围，检验设备、试剂三证不齐全或不在有效期内，或校准品不符合法规规定的标准，不得分。

1

3.3.1.2有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。（7分）

3.3.1.2.1有实验室安全管理制度和流程。

查阅相关资料。

无制度和流程，或无安全记录，不得分。

1

3.3.1.2.2实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。

查阅相关资料，并实地考查。

分区不合理，扣1分；无明确的实验室生物安全等级标志，扣0.5分；工作流程不合理，扣0.5分。

2

3.3.1.2.3实验室根据工作人员的不同性质，按照行业规范，进行充分的个人防护。实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。

查阅相关资料，并实地考查。

实验室设施、个人防护、警示标识不符合要求或未制定应急预案，不得分；无职业暴露处置登记及随访记录，扣0.5分。

1

3.3.1.2.4实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。

查阅相关资料。

无消毒记录，不得分；未定期监控各种消毒用品的有效性，扣0.5分。

1

3.3.1.2.5实验室废弃物、废水的处置符合要求。

查阅相关资料，并实地考查。

无实验室废弃物、废水处理流程或登记记录，不得分；记录不完善，扣0.5分。

1

3.3.1.2.6实验室建立微生物菌种、毒株管理规定，并安排专人管理。

查阅相关资料。

无微生物菌种、毒株管理规定与流程，或无样品收集、取用过程记录，或无相应的应急预案，或无专人管理，每项扣0.5分。

1

3.3.1.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。（1分）

查阅相关资料。

资质不符合要求，每人扣0.2分；分子生物学实验室、HIV初筛实验室检验人员、大型生化分析仪操作人员未持证上岗，每人扣0.2分。无具有相关资质的专业人员负责结果解释工作，扣0.5分。

1

3.3.1.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（5分）

查阅相关资料，实地考查并抽查10份检验报告单。

未采用量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控和室间质评进行质控，扣2分；未按照检验结果报告时间（临检常规项目≤30分钟，生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告，微生物常规项目≤4个工作日）出具报告，每份扣0.5分；报告格式不规范，每份扣0.2分；检验报告单未经审核并执行双签字（急诊除外），每份扣0.5分。

5

3.3.1.5实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，保证临床咨询及时受理与处理，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。（1分）

查阅相关资料，现场访谈1名相关人员并实地考查。

无实验室与临床有效咨询、沟通记录，不得分；沟通方式和途径不通畅，扣0.5分。

1

3.3.1.6成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。（2分）

查阅评审前3年相关资料。

无管理小组，扣1分；未制定管理计划和质量控制指标，扣1分；无POCT项目室内质控和室间质评记录，每少一项扣0.5分；未对超出允许范围的项目及时进行校准和纠正，扣0.5分。

2

评价指标

评价方法

评分细则

分值

实得分

扣分原因

3.3.2.1病理科设置、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南的要求，服务项目满足临床诊疗需要。（3分）

3.3.2.1.1具有与其功能和任务相适应的服务项目。

查阅相关资料。

不符合要求，每项扣0.5分；服务项目不能满足临床需要，扣0.5分。

1

3.3.2.1.2具有与其功能和任务相适应的工作场所及必需的专业技术设备。

实地考查。

布局不合理、不符合生物安全要求，每项扣0.5分；设备配置不完备，扣1分。

2

3.3.2.2从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合病理科建设与管理指南要求，诊断质量符合相关规定。（3分）

3.3.2.2.1人员配备和岗位设置应满足工作需要，岗位职责明确，相关人员知晓并履行本岗位工作职责。

查阅本年度人事档案，并抽查2名相关人员。

人员配备不能满足工作需要，扣1分；相关人员不知晓本岗位职责，每人扣0.5分。

2

3.3.2.2.2由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的诊断工作。

查阅本年度人事档案，并抽查评审近1年5份病理报告。

人员资质不符合要求，不得分。

1

3.3.2.3有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。（2分）

查阅相关资料，实地考查，并抽查2项措施（如甲醛及二甲苯检测、废弃物统一回收、易燃品、剧毒化学品管理等）的落实情况。

无管理程序和措施，不得分；措施未落实，每项扣1分；环境保护及人员职业安全防护不符合规定，扣1分。

2

3.3.2.4及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。（3分）

3.3.2.4.1病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。

查阅相关资料。

无规范病理诊断的相关制度与流程，或无复查、科内会诊制度，不得分。

1

3.3.2.4.2病理诊断报告应准时、规范、文字准确，字迹清楚。

抽查评审近1年5份病理报告。

对病理诊断报告内容与格式无明确规定，不得分；病理报告内容不符合规范和标准要求，每份扣0.5分；病理诊断报告（疑难病例和特殊标本除外）超过5个工作日发出，每份扣0.5分。

1

3.3.2.4.3有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序。

查阅相关资料。

无制度和程序，不得分。

1

3.3.2.5落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。（2分）

查阅相关资料。

病理检查质量不到位，不得分。常规病理制片不规范，扣1分；无质控措施和相关记录，扣1分。

2

3.3.2.6有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。（2分）

查阅相关资料。

无制度与流程，不得分；未定期（至少每季度一次）召开临床病理讨论会，扣1分，无记录扣0.5分。

2

评价指标

评价方法

评分细则

分值

实得分

扣分原因

3.3.3.1医学影像部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，必须配备普通放射、CT、MRI、超声、骨密度仪等，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。（6分）

3.3.3.1.1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，服务满足临床需要，提供24小时急诊影像服务。

查阅相关资料，并实地考查。

未取得《放射诊疗许可证》，不得分；设备每少一种扣1分；X线影像、超声检查、CT不能提供24小时急诊（包括床边急诊）检查服务，每项扣1分。

3

3.3.3.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。

查阅本年度人事档案。

医师、技术人员和护士配备与医院规模和任务不相符，每类扣1分；科主任不具备副主任医师以上专业技术任职资格，扣0.5分；其他人员资质不合格，每人扣0.2分。

2

3.3.3.1.3科室有必要的紧急意外抢救药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。

查阅相关资料，并实地考查。

科室无紧急意外抢救预案，不得分；缺少必要的紧急意外抢救药品器材，扣0.5分；无与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程，扣0.5分。

1

3.3.3.2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。（6分）

3.3.3.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。

查阅相关资料，并访谈1名员工。

无规章制度和技术操作规范，不得分；员工不知晓本岗位职责，扣1分；无质量控制记录，扣1分。

2

3.3.3.2.2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。

查阅相关资料，并实地考查。

无定期校正和维护记录，扣0.5分；设备运行完好率＜95%，扣0.5分。

1

3.3.3.2.3采用多种形式，开展图像质量评价活动。

查阅相关资料，并实地考查。

未开展，不得分。

1

3.3.3.2.4大型影像设备检查阳性率符合要求，有统计与分析记录。

查阅上年度相关资料。

大型X线设备检查阳性率＜50%，CT、MRI检查阳性率＜60%，医学影像诊断与手术后符合率＜90%，每项降低5个百分点，扣1分；无分析，扣1分。

2

3.3.3.3提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（4分）

3.3.3.3.1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。

抽查近1年X线影像、超声检查、CT（MRI）各5份报告。

出具报告医师资质、报告时间、报告流程不符合要求，每份扣0.2分；未执行审核制度，每份扣0.2分。

3

3.3.3.3.2定期召开疑难病例分析与读片会。

查阅评审前3年相关记录。

未定期召开疑难病例分析与读片会，不得分。

1

3.3.3.4制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。（4分）

3.3.3.4.1制定医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。

查阅相关资料，并实地考查。

无相关制度，或未通过环境评估，不得分。

1

3.3.3.4.2有受检者和工作人员防护措施。

实地考查。

无受检者防护措施，扣0.5分；无工作人员防护措施，扣0.5分。

1

3.3.3.4.3制定放射安全事件应急预案并组织演练。

查阅相关资料。

无应急预案，不得分；未开展演练，扣1分。

2

评价指标

评价方法

评分细则

分值

实得分

扣分原因

3.4.1.1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，建立定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。（2分）

3.4.1.1.1制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。

查阅相关资料，并抽查2名医师。

无分级授权制度，不得分；手术分级授权管理未落实到每一位手术医师，扣0.3分，手术医师的手术权限与其资格能力不相符，每人扣0.2分；手术医师不知晓其授权，每人扣0.2分。

1

3.4.1.1.2制定手术医师定期能力评价和再授权制度，并落实。

查阅相关资料。

无制度，不得分；无评价及再授权记录，扣0.5分。

1

3.4.1.2实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案并记录在病历中。（2分）

3.4.1.2.1制定患者病情评估和术前讨论制度。

查阅相关资料，抽查近1年3份手术病历（不同科室）。

无制度，不得分；手术病历无相关记录，每份扣0.5分。

1

3.4.1.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。

无手术治疗计划或方案，不得分；术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等记录不全，每份扣0.5分。

1

3.4.1.3患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。（3分）

3.4.1.3.1落实患者知情同意管理的相关制度与程序。

查阅相关资料。

无知情同意制度，不得分；制度（谈话对象、内容、方式、时限等）不完善，扣0.5分。

1

3.4.1.3.2手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。

抽查近1年3份手术病历（不同科室）。

应签署知情同意书而未签署，不得分；知情同意谈话未由手术医师进行，每份扣0.5分；谈话内容不完整，每份扣0.5分。

1

3.4.1.3.3肿瘤手术等需要根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。

术中需要调整方式未签署知情同意书，每份扣0.5分。

1

3.4.1.4医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。（2分）

3.4.1.4.1有重大手术（包括急诊情况下）报告审批制度，制定需要报告审批的手术目录。

查阅相关资料，并抽查近1年3份重大手术病历。

无报告审批制度及手术目录，不得分；应审批而未审批，每份扣0.3分。

1

3.4.1.4.2有急诊手术管理的相关制度与流程，建立急诊手术绿色通道，保障急诊手术及时安全。

查阅相关资料。

无相关制度与流程，不得分；未建立绿色通道，扣0.5分。

1

3.4.1.5手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度及预防使用抗菌药物规范。（1分）

查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。

无相关制度，不得分；预防性抗菌药物使用不规范，每份扣0.5分。

1

3.4.1.6手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。（2分）

3.4.1.6.1术后首次病程记录于术后即时完成，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。

抽查近1年3份手术病历（不同科室）。

未按时完成，每份扣0.5分；未按要求签署，每份扣0.5分。

1

3.4.1.6.2手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。

查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历。

无规定与流程，不得分；肿瘤手术离体组织未做病理学检查，每份扣0.5分。

1

3.4.1.7成立质量与安全管理小组，定期进行围手术期质量与安全评价，有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。（3分）

3.4.1.7.1成立科室质量管理小组，有明确的质量与安全指标，定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。

查阅相关资料，抽查1个手术科室。

未成立管理小组，不得分；未制定质量安全指标，扣0.5分；未开展定期质量评价扣0.5分。

1

3.4.1.7.2有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。

无相关管理制度与流程，不得分；未纳入手术科室质量评价指标，扣0.5分；未将“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据，扣1分。

2

3.4.1.8医院能独立开展5种以上四类手术。

查阅相关资料。

每少1种，扣0.5分。

2

评价指标

评价方法

评分细则

分值

实得分

扣分原因

3.4.2.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，及定期能力评价与再授权的机制，麻醉人员配备合理。（2分）

3.4.2.1.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度，对麻醉医师有定期能力评价和再授权机制。

查阅相关资料。

无制度，不得分；未定期开展能力评价和再授权工作，扣0.5分。

1

3.4.2.1.2手术麻醉人员配备合理，麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。

人员配备不能满足要求，扣0.5分；科主任不符合要求，扣0.5分。

1

3.4.2.2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。

（2分）

3.4.2.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。

查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。

无制度，不得分；手术病历无相关记录，每份扣0.3分。

1

3.4.2.2.2由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。

医师资质不符合要求，每份扣0.3分。

1

3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。（1分）

抽查近1年3份手术病历（不同科室）。

无麻醉前向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度，不得分；无麻醉知情同意书，每份扣0.3分。

1

3.4.2.4执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。（2.5分）

3.4.2.4.1有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。

查阅相关资料。

无相关规范，不得分。

0.5

3.4.2.4.2执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现。

抽查近1年3份病历（不同科室）。

未执行手术安全核查，不得分；麻醉过程未记录，扣0.3分。

1

3.4.2.4.3有麻醉效果评定规范与规程，并按规定进行麻醉效果评定。

查阅相关资料，并抽查近1年3份病历（不同科室）。

无相关规范与规程，不得分；未进行评定，每份扣0.3分。

1

3.4.2.5设立麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，麻醉并发症的防范措施到位。（4.5分）

3.4.2.5.1设立麻醉后复苏室，床位及人员配置（至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师）合理，配备吸氧、无创血压和血氧饱和度监测、呼吸机等必需设备及抢救用药。

查阅相关资料、实地考查，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。

无麻醉后复苏室，不得分；床位配置不合理，扣1分；人员配备不合理，扣1分。

2

3.4.2.5.2制定麻醉后复苏室患者转入、转出标准与流程，并落实；患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。

无标准与流程，不得分；未执行，每份扣0.5分；无记录，每份扣0.5分。

2.5

3.4.2.6建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。（1分）

查阅相关资料。

无规范与流程，不得分。

1

3.4.2.7建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。（1分）

查阅相关资料，并抽查近1年3份手术输血病历。

未开展自体输血，扣0.5分；手术病例输血不合理，每例扣0.5分。

1

3.4.2.8成立科室麻醉质量管理小组，定期开展麻醉质量检查并有记录。（1分）

查阅相关资料。

未成立管理小组，不得分；无工作记录，扣0.5分。

1

评价指标

评价方法

评价细则

分值

实得分

扣分原因

3.4.3.1科室布局、设备设施、专业人员设置符合中医医院重症医学科建设与管理指南的基本要求。（7分）

3.4.3.1.1.每床使用面积≥15平方米，床间距≥1米，最少配备一个单间。

查阅相关资料，并实地考查。

每床使用面积不符合要求，扣0.2分，床间距不符合要求，扣0.2分，无单间，扣0.1分。

0.5

3.4.3.1.2有专人负责设备维护，设备设施处于备用完好状态；信息系统能够及时传递检验、影像等医技检查信息。

无专人负责，扣0.5分；设备设施不在备用状态，扣0.5分；信息系统不能达到要求，扣0.5分。

1

3.4.3.1.3重症医学床位占医院总床位≥1%，保持适宜的床位使用率，每天至少应保留一张空床以备应急使用。

低于1%，不得分；床位使用未达到要求，扣0.3分。

0.5

3.4.3.1.4医师人数与床位数之比不低于0.8∶1，护理人员人数与床位数之比不低于2.5～3∶1。

查阅本年度人事档案及相关资料。

医师人数不达标，扣0.5分；护理人员不达标，扣0.5分。

1

3.4.3.1.5科主任具有副高级以上专业技术职务任职资格；护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。

科主任任职资格不符合要求，扣0.5分；护士长任职资格不符合要求，扣0.5分。

1

3.4.3.1.6医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。

抽查医师及护士各2人。

医护人员未经过专业培训，不得分；不能熟练、正确操作设备，每人扣1分；心肺复苏不熟练，每人扣1分。

3

3.4.3.2制定科室工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（5分）

3.4.3.2.1制定科室各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。有抗菌药物使用与管理的相关规定；有储备药品、一次性医用耗材管理和使用规范与流程。

查阅相关资料。

无规章制度，不得分；无岗位职责，扣0.5分；无相关技术规范、操作规程，扣0.5分；无抗菌药物使用与管理的相关规定，扣0.3分；无储备药品、一次性医用耗材管理和使用规范与流程，扣0.3分。

1

3.4.3.2.2有收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程，转入转出患者与标准的符合率≥90%。

查阅相关资料，抽查上年度5份归档病历。

无标准及流程，不得分；转入转出患者与标准不相符，每份扣0.5分。

2

3.4.3.2.3对入住患者实行疾病严重程度评估，疾病严重程度评估率100%。

抽查5份运行病历或归档病历。

未实行疾病严重程度评估，每份扣0.5分。

2

3.4.3.3对医师与护理人员实行资格、技术能力准入及授权管理；对重症疑难患者实施多学科联合查房制度；患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。

（3分）

3.4.3.3.1制定医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序；医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗；护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。

查阅评审前3年相关资料。

无相关制度与程序，不得分；医护人员未进行培训及考核，扣0.5分；未实行高风险技术操作授权、评估和再授权管理，扣0.5分；护理员、保洁员未经过培训及考核，扣0.5分。

1

3.4.3.3.2有多学科协作与支持机制。通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支持。

查阅上年度相关资料。

无多学科协作与支持机制，不得分；无多学科联合查房、病例讨论等原始记录，扣0.5分。

1

3.4.3.3.3患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。

抽查3份运行病历。

不符合要求，每份扣0.5分。

1

3.4.3.4制定医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（3分）

3.4.3.4.1医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备；有消毒剂管理的相关规定，有医疗废物管理相关规定及措施。

查阅相关资料，并抽查2名医护人员。

医护人员手卫生不符合要求，每人扣0.5分；无相应设备，扣0.3分；无消毒剂有效浓度范围、物品浸泡时间等消毒剂管理规定，扣0.5分；无医疗废物管理相关规定及措施，扣0.5分。

1

3.4.3.4.2制定预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施，有对医院感染管理定期分析、评价。

查阅相关资料。

无相关制度及措施，不得分；未进行分析、评价，扣0.5分。

1

3.4.3.4.3落实抗菌药物临床使用相关规定。

抽查上年度5份归档病历。

抗菌药物使用不符合相关规定，每份扣0.5分。

1

3.4.3.5成立质量与安全管理小组，定期评价质量，促进持续改进。（2分）

3.4.3.5.1有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

查阅上年度相关资料。

无质量与安全管理小组，不得分；无工作职责、工作计划和工作记录，每项扣0.5分。

1

3.4.3.5.2制定明确的质量与安全指标（如：非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率等），定期检查、评估、分析、改进。

无明确的质量与安全指标，不得分；无定期检查、分析记录，扣0.5分；未体现持续改进，扣0.5分。

1

评价指标

评价方法

评分细则

分值

实得分

扣分原因

3.4.4.1执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。（1分）

查阅相关资料。

无传染病防治与医院感染管理职能部门，不得分；无相关制度、流程、岗位职责、诊疗规范，扣0.5分；未开展相关制度、规范培训，扣0.5分。

1

3.4.4.2感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，成立重点传染病防治专家组。（3分）

3.4.4.2.1根据相关法规要求设置感染性疾病科或传染病分诊点，其建筑规范、医疗设备和设施。

查阅相关资料，并实地考查。

未独立设置感染性疾病科或传染病分诊点，不得分；布局不合理、三区划分不符合要求，扣1分；无独立的挂号收费室、候诊区、诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（或药柜）、专用卫生间、处置室和抢救室，每项扣0.5分。

1

3.4.4.2.2人员配备应符合国家有关规定，并开展岗前培训及考核，成立重点传染病防治专家组。

查阅相关资料。

科主任不具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格，护士长不具备主管护师及以上专业技术职务任职资格，每人扣0.5分；未进行岗前培训，不得分；无考核记录，扣0.3分。未成立专家组，，扣0.5分。

1.5

3.4.4.2.3落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情。

实地考查。

未落实门、急诊预检分诊制度，未执行“首诊负责制”，或报告疫情不及时，不得分；报告疫情不完整，扣0.3分。

0.5

3.4.4.3根据标准预防的原则，采取标准防护措施，为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。（3分）

3.4.4.3.1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。

实地考查，并抽查2名医务人员。

消毒与防护用品不符合标准，不得分；人员防护措施不适宜，每人扣0.5分。

1

3.4.4.3.2按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。

实地考查。

无医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范，不得分；各类医疗废物、污水处理不符合相关规范，每项扣1分。

2

3.4.4.4开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。（2分）

查阅评审前3年相关资料。

无报告制度，不得分，制度不完善，扣1分；无疫情报告部门和专职人员，不得分；未网络直报，不得分；未落实传染病报告责任奖惩制度，扣1分；传染病漏报、不及时、不完整，每项扣1分。

2

3.4.4.5定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。（1分）

3.4.4.5.1定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。

查阅近1年相关资料。

未定期开展培训，扣0.3分；无演练记录，扣0.2分。

0.5

3.4.4.5.2开展常见传染病及重大传染病预防知识的教育和咨询。

未开展，不得分。

0.5

评价指标

评价方法

评价细则

分值

实得分

扣分原因

3.4.5.1落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定输血管理制度，并进行培训。

（1分）

3.4.5.1.1制定临床输血管理相关制度和实施细则，内容涵盖本机构输血管理的全过程。对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。

查阅相关资料，并抽查1名医务人员。

无相关制度和实施细则，不得分，内容未涵盖全过程，扣0.2分；对医务人员未进行相关培训，不得分；医务人员对输血的相关制度不熟悉，扣0.3分。

0.5

3.4.5.1.2制定本医疗机构临床用血计划及临床用血申请分级管理制度；建立临床科室和医师临床用血评价和公示制度。

查阅评审前1年相关资料。

无用血计划，扣0.2分；无分级管理制度，扣0.2分；未定期进行用血评价及公示，扣0.2分。

0.5

3.4.5.2设立输血科，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。

（2分）

3.4.5.2.1设立独立建制的输血科，人员结构、房屋设施和仪器设备均符合相关规定要求。

实地考查。

无独立建制的输血科，扣0.5分；人员结构、房屋设施和仪器设备不符合规定要求，每项扣0.5分。

1

3.4.5.2.2具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床工作需要。

查阅相关资料，并实地考查。

无临床用血储备计划，扣0.2分；未与指定供血单位签订供血协议，扣0.2分；无血液库存量管理要求，扣0.2分；无应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障，扣0.2分。

0.5

3.4.5.2.3无非法定渠道用血和自采、自供血的行为。

抽查5份运行或归档输血病历。

有非法定渠道用血或自采、自供血行为，不得分。

0.5

3.4.5.3加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、合理、科学用血。（4分）

3.4.5.3.1开展对临床医师输血知识的教育与培训（每年至少一次），开展临床用血评价。

查阅评审前3年相关资料。

未定期进行培训，不得分；医院未将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定，扣0.3分。

1

3.4.5.3.2执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”。

抽查5份运行或归档的输血病历。

未进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关检测，每份扣0.3分；未签署“输血治疗知情同意书”，每份扣0.3分。

1

3.4.5.3.3制定临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血。

查阅相关资料，并抽查1名医务人员。

无输血适应症管理规定，不得分；医院无输血指征综合评估的指标，扣0.5分；无用血后效果评价管理要求，扣0.3分；医务人员输血适应症掌握不全面，扣0.5分。

1

3.4.5.3.4积极开展血液保护相关技术，建立自体输血、围手术期血液保护等输血技术管理制度，并落实。

查阅相关资料，并实地考查。

无自体输血、围手术期血液保护等输血技术管理制度，不得分；无相关设备，扣0.5分；上年度未开展自体输血，扣0.5分。

1

3.4.5.4开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。（4分）

3.4.5.4.1制定血液贮存质量监测规范与信息反馈制度。

查阅相关资料，并实地考查。

无制度，不得分；使用血液存放环境不符合规定，每项扣0.2分；无冰箱存放标识、无冰箱温度、定期消毒、细菌监测、血液保存期等监测记录，无血袋、一次性输血耗材无害化处理记录，每项扣0.2分。

1

3.4.5.4.2制定临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。

查阅相关资料，并现场考核1名医务人员，抽查3份运行或归档输血病历。

无制度与流程，不得分；制度与流程不完善，扣0.5分；医务人员不熟悉相关制度与流程，扣0.5分；输血全过程信息未记录于病历中，每份扣0.5分。

1

3.4.5.4.3制定紧急用血预案，并落实。

查阅相关资料，抽查2名相关人员。

无紧急用血的应对预案，不得分；无关键设备故障的应急措施，扣0.5分；相关人员不知晓本部门、本岗位的履职要求，扣0.5分。

1

3.4.5.4.4制定控制输血严重危害的方案与实施情况记录。

查阅相关资料，并抽查3份运行或归档输血病历。

无方案，不得分；相关部门未按规定流程调查输血不良反应并记录，扣0.5分；无识别输血不良反应标准和应急措施，扣0.5分。

1

3.4.5.5开展血液全程管理，落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。（2分）

3.4.5.5.1制定输血申请审核登记和用血报批等级制度，用血申请单格式、书写规范，信息记录完整；大量用血报批审核率100%，临床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续，紧急用血必须履行补办报批手续。

查阅评审前1年相关资料。

无相关制度，不得分；用血申请单格式、书写不规范或信息不完整，扣0.2分；大量用血未报批审核，扣0.2分；临床用全血或红细胞超过10U未履行报批手续，扣0.2分。

0.5

3.4.5.5.2建立输血管理信息系统，做好血液入库、贮存和发放管理。

查阅相关资料，并实地考查。

无输血管理信息系统或血液库存管理制度，不得分；血液的出入库记录完整率＜100%，扣0.3分；血液有效期内使用率＜100%，扣0.3分；用血的发血单、输血记录单格式和书写规范、信息记录不完整，扣0.3分；血液贮存、运输不符合国家有关冷链控制的标准和要求，扣0.3分。

1

3.4.5.5.3制定输血标本采集流程，执行输血前核对制度。

查阅相关资料，并访谈2名相关人员。

无制度及流程，不得分；不熟悉核对制度，每人扣0.3分。

0.5

3.4.5.6落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。（2分）

3.4.5.6.1制定输血前检测和输血相容性检测管理制度。

查阅相关资料

无检测管理制度，不得分；未规范开展输血前检验项目（ABO正反定型、RhD、交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物），每项扣0.3分。

1

3.4.5.6.2做好相容性检测质量管理，开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评。

查阅评审前3年相关资料。

未建立室内质量控制流程，不得分；未实施，扣0.5分；未参加国家级或省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，扣0.5分；对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目，未采取纠正措施，每项扣0.2分。

1

评价指标

评价方法

评分细则

分值

实得分

扣分原因

3.4.6.1建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。（3分）

3.4.6.1.1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。

查阅相关资料。

未设置独立的医院感染管理部门，不得分；职责不明确，扣0.5分；感染管理部门负责人不具有副高级以上专业技术职务任职资格，扣0.5分；未定期召开工作会议，扣0.5分。

1

3.4.6.1.2制定相应的规章制度及工作流程，在医疗服务中落实医院感染的预防与控制措施。

查阅相关资料。

无相关规章制度，或评审前3年内有重大医院感染责任事件，不得分；未按照制度和流程落实监督检查并记录，扣1分；无持续改进措施，扣1分。

2

3.4.6.2开展医院感染防控知识的培训与教育。（0.5分）

查阅评审前3年相关资料，并现场考核2名人员。

未开展全员培训，不得分；不知晓相关知识，每人扣0.3分。

0.5

3.4.6.3按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。（4.5分）

3.4.6.3.1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。

查阅相关资料。

专职人员或监测设施配备不符合规定，扣1分；医院感染监测不符合要求，扣0.5分；无监测记录与分析报告，扣0.5分。

2

3.4.6.3.2开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。重点部门（手术室、重症医学科、消毒供应中心、内镜室等）分区、布局符合院感要求。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。

查阅相关资料，并实地考查。

未实施对重点环节、重点人群与高危险因素的监测，不得分；对感染较高风险的科室与感染控制情况未进行风险评估，或未制定针对性的控制措施，扣1分；未制定主要部位院感预防控制措施并实施，每处扣0.5分。

1.5

3.4.6.3.3制定医院感染暴发报告流程与处置预案。

查阅相关资料。

无流程与处置预案，不得分；未按要求上报医院感染暴发事件，扣0.5分。

1

3.4.6.4执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。（2分）

查阅相关资料，实地考查，并抽查2名医务人员。

无手卫生知识与技能的培训记录，扣0.5分；手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等不符合要求，每项扣0.5分；洗手方法不正确，每人扣0.5分；院科两级未对手卫生规范执行情况监督检查，扣0.5分。

2

3.4.6.5制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。（3分）

★3.4.6.5.1制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。

查阅评审前3年相关资料，并实地考查。

无规章制度和防控措施，或手卫生、隔离、无菌操作、保洁与环境消毒等多重耐药菌控制措施不合格，不得分；未实施监管或无改进，扣0.5分。

1

3.4.6.5.2建立多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。

查阅评审前3年相关资料。

无多部门共同参与的对多种耐药菌管理定期联席会制度，不得分；无牵头部门或分工不明确，扣0.5分；微生物室未定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告，扣0.5分；未定期（至少半年一次）公布常见分离细菌菌株及其药敏情况，扣0.5分。

1

3.4.6.5.3开展预防多重耐药感染措施培训。

查阅评审前3年相关资料。

未开展培训，不得分。

1

3.4.6.6应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。（2分）

3.4.6.6.1建立抗菌药物合理使用的管理组织，制定管理制度。

查阅相关资料。

无管理组织与制度，不得分。

1

3.4.6.6.2建立细菌耐药监测及预警机制，各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。

查阅相关资料，并抽查1名重点部门（重症医学科、急诊、呼吸科等）医师。

无监测及预警机制，或无干预措施，不得分；医师对科室前五位的感染病原微生物及耐药率不知晓，扣0.5分；无临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析，扣0.5分。

1

3.4.6.7消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。（3分）

3.4.6.7.1根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门（（如重症医学科、手术室、内镜室、感染性疾病科、消毒供应中心等））的消毒与隔离制度，并落实到位。

查阅相关资料，并实地考查。

无全院及重点部门消毒与隔离制度，不得分；措施落实不到位，每项扣0.5分；未向医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，扣0.5分。

1

3.4.6.7.2医院消毒设备、设施与消毒剂符合相关要求。

查阅相关资料，并实地考查。

设备、设施、医用耗材、消毒隔离相关产品与消毒剂不符合消毒规范，每项扣0.5分。

1

3.4.6.7.3医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。

查阅近1年相关资料，并实地考查。

无操作规范与标准，不得分；无监测原始记录与监测报告，每项扣0.5分。

1

3.4.6.8医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。（2分）

3.4.6.8.1建立医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）开展监测工作并记录，医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。

查阅评审前3年相关资料。

未开展监测工作，不得分；未定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，扣0.5分；未提出改进建议，扣0.5分。

1

3.4.6.8.2按照要求上报医院感染监测信息。

查阅近1年相关资料。

未按照要求上报医院感染监测信息，不得分。

1

评价指标

评价方法

评分细则

分值

实得分

扣分原因

3.5.1按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科（室），配备专（兼）职人员负责病案质量管理与持续改进工作，配备相应的设施、设备与人员梯队。（2分）

查阅本年度人事档案及相关资料，并实地考查。

未设置病案科（室），不得分；无具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作，不得分；未配备相应的设施、设备，扣1分。

2

3.5.2按规定保存病历资料，保证可获得性。（4分）

3.5.2.1对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。为急诊留观患者建立病历。

实地考查。

未保存门、急诊患者基本信息，扣0.5分；急诊留观患者未建立病历，扣0.5分。

1

3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。每位患者有唯一识别病案资料的病案号。

无姓名索引系统，扣1分；系统不完善，扣0.5分；病案号不唯一，扣1分。

2

3.5.2.3患者出院后，住院病历3个工作日内归档率≥90％，有未归档病历追踪记录。

查阅评审前3年相关资料。

3日病案归档率每低于标准5个百分点，扣0.5分；无未归档病历追踪记录，扣0.5分。

1

3.5.3建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。（6分）

3.5.3.1制定病历书写质控管理目标；新员工岗前病历书写培训覆盖100%，考核合格率100%；住院医师病历检查覆盖率100%；无丙级病历。

查阅评审前3年相关资料。

有丙级病历，不得分；各项指标，每低于标准5个百分点，扣0.5分。

2

3.5.3.2制定病历书写质控管理制度及记录。

查阅近1年相关资料。

无制度，不得分；无检查记录，扣0.5分。

1

3.5.3.3建立病历质量控制与评价组织，主管病案质控管理人员具备主治医师以上专业技术职务任职资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历。

查阅本年度人事档案及相关资料。

无病历质量控制与评价组织，不得分；管理人员资质不符合要求，扣0.5分。

1

3.5.3.4制定病历书写质控管理持续改进措施。

查阅评审前3年相关资料。

主管部门未定期督导检查，扣1分；未定期对病历质量总结、分析、评价，提出整改措施，扣1分.

2

3.5.4采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。（3分）

3.5.4.1病案编码人员资质符合要求。

查阅本年度人事档案及相关资料。

人员资质不符合要求，不得分。

0.5

3.5.4.2采用国际疾病分类与代码、中医病证分类与代码与手术操作分类对出院病案进行分类编码，提高编码质量。

查阅相关资料，实地考查，并考核1名编码人员编码准确情况。

无信息系统支持疾病分类，扣0.5分；未按标准进行分类编码，扣0.5分；编码不准确，扣1分。

1.5

3.5.4.3建立出院病案信息的查询系统。

实地考查，并抽查近1年3份归档病历。

无出院病案信息查询系统，不得分；病案首页资料信息未全部录入查询系统，每少一项扣0.1分。

1

评价指标

评价方法

评分细则

分值

实得分

扣分原因

4.1加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。（9分）

4.1.1有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供应商，由药学部门统一采购供应。列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率≤5%。

查阅相关资料（如供应商资质档案、药品入库清单等）。

无药品采购供应管理制度与流程或供应商资质不全，不得分；无固定的供应商，或未由药学部门统一采购供应，扣0.5分；药品储备不符合要求，扣0.5分。

1

4.1.2有药品效期管理相关制度与处理流程；有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。

查阅相关资料，并实地考查。

无药品效期管理相关制度与处理流程，扣1分；记录不完整，扣0.5分；无高危药品目录，扣1分；无统一警示标志，扣0.5分；药品名称、外观或外包装相似的药品未分开放置或未作明确标示，扣0.5分。

2

4.1.3执行“特殊管理药品”管理的有关规定，制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品等“特殊管理药品”管理制度，安全设施到位。

无管理制度，不得分；制度不完善，每项扣0.2分；安全设施不到位，每处扣0.2分；“麻、精”药品未实行三级管理和“五专”管理，扣1分。

2

4.1.4有存放于急诊科、病房急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实。

查阅相关资料，并抽查3个科室（含急诊科、手术室）。

无制度和流程，不得分；未落实，每科扣1分。

2

4.1.5有病房不需要使用的药品办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。

查阅上年度相关资料。

无退药相关规定，不得分；退药无记录，扣0.5分。

1

4.1.6建立完善的药品信息管理系统，有适宜的合理用药监控系统，与医院整体信息系统联网运行，能为处方审核提供技术支持。

实地考查。

无监控系统，不得分；未联网运行，扣0.5分；不能提供合理用药监控信息服务，扣0.5分。

1

4.2执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。（7分）

4.2.1医师处方签名或签章式样应留样备案，医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。

查阅相关资料，并抽查上年度处方10张。

未分别在医疗管理、药学部门留样备案，不得分；医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样不一致，每张扣0.2分。

1

4.2.2医师按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规与“医院基本用药供应目录”一致。处方书写规范完整，开具处方全部使用规定的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合规定。

抽查近1年50张西药处方（含麻、精药品处方20张），并抽查3份使用麻醉药的门诊病历。

不符合要求，每张处方扣0.2分，每份病历扣0.2分。

4

4.2.3按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对西药处方和病历进行点评，发布结果，对不合理处方进行干预。

查阅上年度相关资料。

无制度，不得分；组织不健全、责任不明确，扣0.5分；无处方点评实施细则和执行记录，扣0.5分；未定期进行点评或未发布结果，扣0.5分；未对不合理处方进行干预，扣0.5分。

2

4.3按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。（10分）

★4.3.1药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。

查阅相关资料。

组织不健全，人员结构不合理、职责不明确，不得分；未开展培训和考核，不得分。

3

4.3.2医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。

未纳入考核指标，不得分。

1

4.3.3医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。

查阅相关资料，并抽查20张抗菌药物处方。

无相关制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；不符合要求，每张处方扣0.2分。

1

4.3.4门诊患者抗菌药物使用率≤20%，住院患者抗菌药物使用率≤60%，Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）预防性抗菌药物使用率≤30%。

查阅上年度相关资料。

每超过5个百分点，每项指标扣0.5分。

3

4.3.5医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药管理部门备案，药学部门按照目录进行采购。有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序。

查阅相关资料。

无抗菌药物采购目录或目录未备案，或无目录外抗菌药物临时采购相关制度与程序，不得分；未按照目录进行采购，每种扣0.5分。

2

4.4有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。（4分）

4.4.1制定药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序，按照规定报告药物不良反应和药害事件。建立有效的药害事件调查、处理程序。

查阅相关资料，并抽查3份病历。

无药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序，或无不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣1分；无药害事件调查、处理程序，扣1分。

3

4.4.2有突发事件药事管理应急预案、本院的突发事件医疗救治药品目录，有针对重大突发事件大规模调集应急药品的保障方案。

查阅相关资料。

无应急预案或救治药品目录或保障方案，不得分。

1

评价指标

评价方法

评分细则

分值

实得分

扣分原因

5.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。

（5分）

5.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确并实行考核。

查阅相关资料。

管理体系不健全，扣1分；未按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责不明确，扣1分；未对各层次护理管理者进行考核，扣0.5分。

2

5.1.2逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案。

查阅相关资料。

无逐步建立护理垂直管理体系的工作方案，不得分。

1

5.1.3实施护理人员分级管理，制定并落实分级护理岗位职责，护理人员知晓本岗位的职责要求。

查阅相关资料，并现场考核2名护士。

未实施分级管理或无岗位职责，不得分；护士不知晓本岗位职责，每人扣0.5分。

2

5.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。（5分）

5.2.1有护理单元护理人员的配置依据和原则，依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。

查阅相关资料，并实地考查。

无配置原则，或每位护理人员平均负责病人数＞8人，不得分；护理人员能力与病人危重程度不相符，扣1分。

2

5.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。

查阅上年度相关资料。

无各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，或无执行方案，不得分。

1

5.2.3对护理人力资源实行人力调配，有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备，有保障实施弹性人力资源调配的实施方案，落实到位。

查阅上年度相关资料。

无人员储备，扣1分；无实施方案，扣1分；统一调配不到位，扣1分。

2

5.3根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。（7分）

5.3.1制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理的内容。

查阅相关资料，并考核2名护士。

无分级护理制度，不得分；不掌握分级护理内容，每人扣1分.

4

5.3.2科室对分级护理落实情况进行定期检查并有记录。

查阅近1年相关资料，并实地考查。

未进行定期检查或无记录，不得分；记录不全面，扣1分。

2

5.3.3主管部门对分级护理落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。

未定期检查、评价、分析记录，不得分；少于每月1次，扣0.5分。

1

5.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（9分）

★5.4.1医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

查阅相关资料，并抽查2项措施的落实情况。

无规划目标及实施方案，或无保障制度和措施及考评激励机制，不得分；措施未落实，每项扣1分。

2

5.4.2优质护理服务病房覆盖率≥50%。

查阅相关材料，并实地考查。

＜50%，不得分。

1

5.4.3根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。

查阅相关资料，并现场考核3名护士。

无实施方案，不得分；护理人员未掌握相关的知识，未结合患者实际情况实施护理，每人扣1分。

3

5.4.4有危重患者护理常规，护理措施到位，安全措施有效，记录规范。

查阅相关资料，并查看1名危重患者护理情况。

无常规，不得分；护理措施不到位、记录不完整，扣0.5分。

1

5.4.5护士掌握基本护理技术（如静脉输液、口腔护理、测量血压、吸氧等）。

现场考核2名护士。

不符合要求，每人扣1分。

2

5.5有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监测措施。（4分）

5.5.1建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。

查阅相关资料，并现场考查。

无制度、岗位职责及操作常规，不得分；未进行考核，扣0.5分；记录不完整，扣0.5分。

1

5.5.2.手术室护士与手术间之比达到3∶1。

查阅本年度人事档案。

手术室护士与手术间之比未达到3∶1，不得分。

1

5.5.3消毒供应中心（室）建立完善的规章制度、工作职责、工作流程，有护理质量管理与监测的有关规定及措施，质量控制过程的记录符合追溯要求。

查阅相关资料。

无相关制度不得分；不符合追溯要求，扣0.5分。

1

5.5.4护理部有对特殊护理单元监测改进效果的记录。

查阅近1年相关资料。

无记录，不得分；记录不完整，扣0.5分。

1

评价指标

评价方法

评分细则

分值

实得分

扣分原因

6.1依法开展执业活动。

（5分）

6.1.1依法取得《医疗机构执业许可证》，按照中医药管理部门核定的诊疗科目执业，按照规定申请医疗机构年度校验。

查阅相关资料，并实地考查。

未取得《医疗机构执业许可证》，或医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，未能及时完成变更登记，或实际提供服务的诊疗项目与登记的内容不一致，或未经年度校验，不得分。

1

★6.1.2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。

查阅相关资料。

未根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动，或开展的诊疗活动不符合国家相关法律法规及规范要求，或无医疗技术准入及监督管理的相关制度，或评审周期发生群体性、组织性违规违纪事件或一级主责以上医疗事故，不得分。

2

★6.1.3由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。

查阅本年度人事档案及相关证明材料，抽查5名专业技术人员资料进行现场核准。

未制定卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定，或发现违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动，不得分；卫生技术人员执业资格管理资料不完整，扣1分；实习生、研究生、进修生执业管理资料不完整，扣1分。

2

6.2加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和服务需要。（5分）

6.2.1医院将信息化建设列入医院建设的总体目标，并制定长期规划和年度工作计划。

查阅评审前3年相关资料，抽查计划中2项措施的落实情况。

未制定规划和年度工作计划，不得分；措施未落实，每项扣0.5分。

1

6.2.2成立院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，有与信息化建设配套的相关管理制度。

查阅相关资料。

未成立领导小组，扣0.3分；领导小组未定期召开信息化建设会议，扣0.3分；无信息管理专职机构或专人负责，扣0.3分；未制定相关管理制度，扣0.3分；未建立协调机制，扣0.3分。

1

6.2.3医院信息系统符合国家相关标准和规范，有医院管理信息系统（HMIS）和医院资源管理信息系统（HRP）以及相关子系统（如办公信息管理、患者咨询服务、自助服务等）为医院管理提供全面支撑，满足医院管理需求。有临床信息系统（CIS），建立基于电子病历（EMR）的医院信息平台。按要求使用相关财务软件，实现会计电算化。

实地考查。

信息化建设不符合标准和规范，扣1分；无医院管理信息系统、或无医院资源管理信息系统以及相关子系统、或无临床信息系统（CIS），扣0.5分；未建立基于电子病历（EMR）的医院信息平台，扣1分；未实现会计电算化，扣0.5分。

2

6.2.4实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。加强信息系统运行维护。

查阅相关资料，并实地考查。

未制定信息系统安全措施和应急处理预案，扣0.3分；未实行权限分级管理，扣0.3分；无安全监管记录，扣0.3分；国家信息安全等级保护制度措施未落实，扣0.3分；无信息系统运行维护相关记录，扣0.3分。

1

6.3加强财务与价格管理，规范医院经济运行。（7分）

6.3.1建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。

查阅相关资料。

未建立决策机制和程序，不得分；未制定集体决策制度和责任追究制度，扣1分。

2

6.3.2实行成本核算，降低运行成本。

查阅上年度相关资料。

未制定成本核算制度、实施方案和流程，不得分；未设置专职成本核算员，扣0.3分；未建立科室成本核算，扣0.3分。

1

6.3.3全面落实价格公示制度，提高收费透明度，完善医药收费复核制度。

查阅相关资料，并实地考查。

未建立价格公示制度，扣1分；价格公示未及时更新，扣0.5分；未建立医院内部医药价格监管规范，扣0.5分；无价格监管自查记录，扣0.5分；无收费投诉记录，扣0.5分。

1.5

6.3.4执行《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招投标法》及政府采购相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。

查阅上年度相关资料，抽查药品和高值耗材招标采购的审批资料。

未制定药品及高值耗材采购制度和流程，不得分；审批程序不规范，每种扣0.5分；无主管部门对招标采购进行全程管理，扣0.5分。

1

6.3.5按照《中华人民共和国预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评。

查阅上年度相关资料。

无医院预算管理制度，不得分；无预算制度执行情况监管记录，扣0.3分；无预算执行情况分析报告，扣0.3分。

1

6.3.6 医院制定财务人员培养计划，按照规定设立总会计师。

查阅相关资料。

无财务人员培养计划，不得分；未按照规定设立总会计师，扣0.3分。

0.5

6.4成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。（7分）

6.4.1成立医学装备管理部门，制定人员岗位职责、工作制度和设备论证、采购、使用、保养、维修、资产处置制度与措施。

查阅相关资料，抽查2份评审周期内50万元以上大型设备购置计划、论证和审批程序的相关资料；抽查2个重点科室重点设备的保养维修记录。

未成立医学装备管理部门，扣1分；未制定相关工作制度与岗位职责，扣0.5分；无管理部门会议记录，扣0.5分；抽查设备相关资料不符合要求，每项扣0.5分。

2

6.4.2按照《大型医用设备配置与使用管理办法》，加强大型医用设备配置管理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备；建立大型设备使用人员持证上岗制度。

查阅相关资料，抽查2种大型设备（CT、MRI、X光机、超声诊断仪等）的设备档案、装备许可证和使用人员资质的相关资料。

未制定医学装备购置论证相关制度与决策程序，扣0.5分；未建立医学装备档案管理制度与完整的档案资料，扣0.5分；无大型设备单机成本核算资料，扣0.5分；使用人员资质不符合要求，扣0.3分。

1

6.4.3建立医院保障设备处于完好状态的制度与规范，建立全院应急调配机制。

查阅相关资料。

未制定保障设备的管理制度与规范，不得分；主管部门未对医学装备实行统一的保障管理，扣0.5分；未建立全院应急调配机制，扣0.5分。

1

★6.4.4急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。

实地考查。

急救、生命支持系统仪器设备未保持在待用状态，或无急救、生命支持类装备监管记录，不得分。

2

6.4.5加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。

查阅评审前3年相关资料。

未制定管理制度与程序，扣0.5分；无采购记录、使用记录、监督检查记录，扣0.5分；未制定相关不良事件监测与报告制度与程序，扣0.5分；无监管情况与不良事件的分析报告，扣0.5分。

1

6.5实行院务公开，积极开展医院社会评价。（6分）

6.5.1医院重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经集体讨论、集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。

查阅评审前3年相关资料。

“三重一大”事项未经集体讨论、集体决策，不得分；未按管理权限和规定报批与公示，不得分。

2

6.5.2按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》规定，医院向社会及患者公开信息。

查阅上年度相关资料，并实地考查。

未制定医院信息公开工作制度与程序，扣0.5分；无院务公开领导小组会议记录，扣0.5分；未公开信息，扣0.5分。

1

6.5.3按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作。

查阅上年度相关资料，并实地考查。

未开展院务公开工作，不得分；院务公开内容不符合要求，扣0.5分；无院务公开投诉信箱，扣0.5分。

1

6.5.4动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。

查阅上年度相关资料。

无职工参与院务公开，不得分；无院务公开的相关记录，扣0.5分；无职代会民主评议领导的资料，扣0.5分。

1

6.5.5按照患者就医服务流程，制定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。

查阅评审前3年相关资料。

未制定患者满意度期测评指标体系，或未开展患者满意度测评，不得分；未定期开展（至少每年一次），扣0.5分；未对社会评价活动结果进行分析和反馈，或无改进措施，扣0.5分。

1