指标

检　查　记　录

扣分方法

分值

实得分

扣分原因

6.2.1

专科（专病）的中医护理常规不少于3个

中医护理常规少于3个，每个病区扣3分；未组织实施，每个病种扣1分。

6

病区1

中医护理常规（ ）个　实施（ ）个

病区2

中医护理常规（ ）个　实施（ ）个

病区3

中医护理常规（ ）个　实施（ ）个

6.2.2

病区1　　　　　　　　　　　　　

专科中医特色护理　　　　　　　　　 开展 （　）　 未开展（　）

康复和健康指导　　　　　　　　　　 提供（　 ）　 未提供（　 ）

未开展专科中医特色护理，每个病区扣4分；未提供具有中医药特色的康复和健康指导，每个病区扣2分。

8

病区2　　　　　　　　　　　　　

专科中医特色护理　　　　　　　　　 开展 （　）　 未开展（　）

康复和健康指导　　　　　　　　　　 提供（　 ）　 未提供（　 ）

指标

检　查　记　录

扣分方法

分值

实得分

扣分原因

6.2.3

“入院评估”等资料中，体现辨证施护内容

抽查3份相关记录，并实地考查。未体现辨证施护内容，每份记录扣2 分。

6

记录1：相关记录体现辨证施护内容　　 体现（ ） 未体现（　）

记录2：相关记录体现辨证施护内容　　 体现（ ） 未体现（　）

记录3：相关记录体现辨证施护内容　　 体现（ ） 未体现（　）

指标

检　查　记　录

扣分方法

分值

实得分

扣分原因

6.3.1

护士掌握本科常见病的中医护理常规

护士长___________ 掌握（　 ）掌握不全面（　 ）未掌握（　 ）

护士　___________ 掌握（　 ）掌握不全面（　 ）未掌握（　 ）

护士长未掌握扣3分，护士未掌握扣2分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣 2分）。

5

6.3.2

中医护理基本操作考核（详见附表6.3.2《中医护理技术操作考核表》）

护士长___________ 得分：

护士　___________ 得分：

按照护理操作百分制打分表进行打分，每项操作得分85-90分，每人扣1分；80-85分，每人扣3分；低于80分，每人扣5分。

10

6.3.3

护士能提供具有中医药 特色的康复和健康指导。

护士1___________　　 提供（　 ）　　　未提供（　 ）

内容完整（　 ）　　　不完整（　 ）

护士2___________　　 提供（　　）　　 未提供（　 ）

内容完整（　　）　　 不完整（　 ）

未提供不得分，内容不完整，酌情扣分（最少扣　0.5　 分，最多扣　2分）。

5

项　目

要　　求

应得分

扣分

得分

说明

素质要求

仪表大方，举止端庄，态度和蔼。

5

10

服装、鞋帽整齐。

操

作

前

准

备

护士

遵照医嘱要求，对患者评估正确，全面。

5

25

洗手，戴口罩

2

物品

治疗盘，针盒，皮肤消毒液，棉球，探棒，棉签，镊子，胶布，弯盘。

6

患者

核对姓名、诊断、介绍并解释，患者理解与配合。

6

体位舒适合理。

6

操

作

流

程

定穴

术者一手持耳轮后上方。

5

35

另一手持探棒由上而下在选区内找敏感点。

5

皮肤

消毒

再次核对穴位后，用皮肤消毒液擦拭（其范围视耳廓大小而定）。

3

行针

选针后符合进针、行针方法（埋豆方法正确）。

15

观察

患者有否晕针、疼痛等不适情况。

2

起针

符合起针要求（留针处有感染时及时处理）。

5

操

作

后

整理

整理床单位，合理安排体位。

3

15

清理用物，归还原处，洗手；

针具处理符合要求。

5

评价

选穴准确、操作熟练、局部严格消毒、体位合理、患者感觉、目标达到的程度。

5

记录

按要求记录及签名。

2

技能熟练

操作熟练，轻巧；选穴正确，运用针刺手法正确。

5

15

理论提问

　回答全面、正确。

10

合　计

100

项　目

要　　求

应得分

扣分

得分

说明

素质要求

仪表大方，举止端庄，态度和蔼。

5

10

服装、鞋帽整齐。

5

操

作

前

准

备

护士

遵照医嘱要求，对患者评估正确，全面。

5

25

洗手，戴口罩。

2

物品

治疗盘，艾条，火柴，弯盘，小口瓶，必要时备浴巾，屏风。

6

患者

核对姓名、诊断、介绍并解释，患者理解与配合。

6

体位舒适合理，暴露施灸部位，保暖。

6

操

作

流

程

定位

再次核对；明确腧穴部位及施灸方法。

5

35

施灸

点燃艾条，灸法正确。

10

艾条与皮肤距离符合要求。

2

及时除掉艾灰。

5

艾条灸至局部皮肤稍起红晕，施灸时间合理。

5

观察

观察局部皮肤及病情，询问患者有无不适。

5

灸毕

灸后艾条彻底熄灭，清洁局部皮肤。

3

操

作

后

整理

整理床单位，合理安排体位

3

15

清理用物，归还原处，洗手。

艾条处理符合要求。

5

评价

施灸部位准确、操作熟练、皮肤情况、患者感觉、目标达到的程度。

5

记录

按要求记录及签名。

2

技能熟练

操作熟练，轻巧；运用灸法正确。

5

15

理论提问

回答全面、正确。

10

合　计

100

项　目

要　　求

应得分

扣分

得分

说明

素质要求

仪表大方，举止端庄，态度和蔼。

5

10

服装、鞋帽整齐。

5

操

作

前

准

备

护士

遵照医嘱要求，对患者评估正确，全面。

5

25

洗手，戴口罩。

2

物品

治疗盘，95％酒精棉球，血管钳，火罐，火柴，小口瓶。

6

患者

核对姓名、诊断、介绍并解释，患者理解与配合。

6

体位舒适合理，暴露施灸部位，保暖。

6

操

作

流

程

定位

再次核对；检查罐口有无损坏。

5

35

拔罐

酒精棉球干湿适当。

5

点燃的明火后在罐内中下段环绕，未烧罐口

5

准确扣在已经选定的部位，罐内形成负压，吸附力强，安全熄火，点燃的明火稳妥、迅速的投入小口瓶。

10

观察

随时检查火罐吸附情况，局部皮肤红紫的程度，皮肤有无烫伤或小水泡；留罐时间l0分钟，询问患者的感觉。

5

起罐

起罐方法正确。

5

操

作

后

整理

整理床单位，合理安排体位。

3

15

清理用物，归还原处，洗手。

火罐处理符合要求。

5

评价

拔罐部位准确、操作熟练、皮肤情况、局部皮肤吸附力、患者感觉、目标达到的程度。

5

记录

按要求记录及签名。

2

技能熟练

操作熟练；拔罐部位方法正确，手法稳、准、快。

5

15

理论提问

回答全面、正确。

10

合　计

100

项　目

要　　求

应得分

扣分

得分

说明

素质要求

仪表大方，举止端庄，态度和蔼。

5

10

服装、鞋帽整洁。

5

操

作

前

准

备

护 士

遵照医嘱要求， 对患者评估正确，全面。

5

25

洗手，戴口罩。

2

指甲符合要求。

6

患 者

核对姓名、诊断、介绍并解释，患者理解与配合。

6

体位舒适合理，暴露按摩部位；保暖。

6

操

作

流

程

定 位

再次核对；准确选择腧穴部位及推拿手法。

10

35

手 法

根据手法要求和腧穴部位的不同，正确运用。

10

用力均匀，禁用暴力，推拿时间合理。

10

观 察

随时询问对手法反应，及时调整或停止操作。

5

操

作

后

整 理

整理床单位，合理安排体位

3

15

清理用物，归还原处，洗手

3

评 价

取穴准确、所选穴位与手法、患者感受及目标达到的程度。

7

记 录

按要求记录及签名。

2

技能熟练

操作正确、熟练，运用手法正确，用力均匀。

5

15

理论提问

回答全面、正确。

10

合　计

100

项　目

要　　求

应得分

扣分

得分

说明

素质要求

仪表大方，举止端庄，态度和蔼。

5

10

服装、鞋帽整洁。

5

操

作

前

准

备

护士

遵照医嘱要求，对患者评估正确，全面。

5

25

洗手，戴口罩。

2

物品

治疗盘，刮具（如牛角刮板等），治疗碗内盛少量清水。

6

患者

核对姓名、诊断、介绍并解释，患者理解与配合。

6

体位舒适合理，暴露刮痧部位；保暖。

6

操

作

流

程

定位

再次核对；明确刮治部位。

5

35

手法

刮治手法，运用正确。

10

刮治方向符合要求。

5

刮至局部皮肤出现发红或红紫色痧点，

刮治时间合理。

5

观察

观察局部皮肤及病情变化，询问患者有无不适。

5

刮毕

清洁局部皮肤，保暖。

5

操

作

后

整理

整理床单位，合理安排体位。

3

15

清理用物，归还原处，洗手。

5

评价

刮法部位准确、操作熟练、刮出痧点、皮肤情况、患者感受、目标达到的程度。

5

记录

按要求记录及签名。

2

技能熟练

操作正确、熟练，运用刮法正确，用力均匀。

5

15

理论提问

回答全面、正确。

10

合　计

100

项　目

要　　求

应得分

扣分

得分

说明

素质要求

仪表大方，举止端庄，态度和蔼。

5

10

服装、鞋帽整洁。

5

操

作

前

准

备

护士

遵照医嘱要求，对患者评估正确，全面。

2

25

洗手，戴口罩。

5

物品

治疗盘，药液及容器，敷布，镊子，弯盘，橡胶单，中单。

6

患者

核对姓名、诊断、介绍并解释，患者理解与配合。

6

体位舒适合理，暴露湿敷部位；保暖。

6

操

作

流

程

湿敷

再次核对湿敷部位。

5

35

药液温度适宜。

5

敷料大小合适。

3

湿敷时间、部位正确。

5

未沾湿患者衣裤、床单。

2

观察

观察局部皮肤反应。

5

敷布的湿度适当。

5

湿敷部位频频淋湿。

5

操

作

后

整理

整理床单位，合理安排体位。

3

15

清理用物，归还原处，洗手。

5

评价

湿敷部位准确、皮肤清洁情况、患者感受、目标达到的程度。

5

记录

按要求记录及签名。

2

技能熟练

操作正确、熟练，轻巧。

5

15

理论提问

回答全面、正确。

10

合　计

100

项　目

要　　求

应得分

扣分

得分

说明

素质要求

仪表大方，举止端庄，态度和蔼。

5

10

衣帽整齐。

5

操

作

准

备

护士

洗手，戴口罩。

2

25

遵照医嘱要求，对患者评估正确，全面。

5

物品

治疗盘，弯盘，药物，棉签，镊子，棉球，纱布，胶布，绷带。

6

患者

核对姓名、诊断、介绍并解释，患者理解与配合。

6

体位舒适合理，暴露湿敷部位；保暖。

6

操

作

流

程

清洁

皮肤

执行无菌操作，取镊子、清洗方法正确。

8

35

揭去原来敷料，方法正确。

5

用盐水棉球擦去原药迹。

4

观察伤口情况。

2

准备

药物

核对再次核对涂药部位。

4

将药物摇匀（水剂）或调匀（膏药）。

5

涂药

涂药正确，薄厚均匀不污染衣物。

5

包扎松紧适宜、美观。

2

操

作

后

整理

整理床单位，合理安排体位。

3

15

清理用物，归还原处，洗手。

5

评价

涂药方法、部位的准确，皮肤清洁情况、患者感受、目标达到的程度。

5

记录

按要求记录及签名。

2

技能熟练

操作正确、熟练，动作轻巧。

5

15

理论提问

回答全面、正确。

10

合　计

100

项　目

要　　求

应得分

扣分

得分

说明

素质要求

仪表大方，举止端庄，态度和蔼。

5

10

服装、鞋帽整洁。

5

操

作

前

准

备

护士

遵照医嘱要求，对患者评估正确，全面。

5

25

洗手，戴口罩。

2

物品

治疗盘，药液，盛放药液容器，水温计等。

6

患者

核对姓名、诊断、介绍并解释，患者理解与配合。

6

体位舒适合理，暴露刮痧部位；保暖。

6

操

作

流

程

定位

再次核对；确定熏洗部位及手法。

5

35

手法

熏洗方法，运用、正确。

10

药液温度适宜。

5

药液量适宜。

2

药液未沾湿患者衣裤、被单；熏洗时间适宜。

5

观察

观察药液温度及病情变化，询问患者有无不适。

5

熏毕

清洁局部皮肤、擦干。

3

操

作

后

整理

整理床单位，合理安排体位。

3

15

清理用物，归还原处，洗手。

5

评价

熏洗部位准确、皮肤清洁情况、患者感受、目标达到的程度。

5

记录

按要求记录及签名。

2

技能熟练

操作正确、熟练，轻巧。

5

15

理论提问

回答全面、正确。

10

合　计

100

指标

检　查　记　录

扣分方法

分值

实得分

扣分原因

7.1.1

贯彻落实《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》、《中医医院中医药文化建设指南》文件的相关会议记录　　　

有（　 ）　　 无（　 ）

无相关会议记录，不得分。

3

7.1.2

制定医院中医药文化建设实施方案并组织实施。

实施方案　　　 有（　 ）　　 无（　 ）

措施1　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

落实（　 ）　　未落实（　 ）

措施2　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

落实（　 ）　 未落实（　 ）

未制定实施方案，不得分；措施未落实，每项扣1.5分。

3

指标

检　查　记　录

扣分方法

分值

实得分

扣分原因

7.2.1

医院宗旨　

有（　）　　　无（　）

体现中医药文化的价值观

充分（　 ）　体现不充分（ ）　未体现（　）

无医院宗旨或未体现，不得分；体现不充分，扣1.5分。

3

7.2.2

发展战略　

有（　）　　　　无（　）

体现发展中医药事业，提供中医药服务的总体定位

充分（　 ）　不充分（　 ）　未体现（　　）

无发展战略或未体现，不得分；体现不充分，扣1.5分。

3

7.2.3

院歌　　有（　 ）　 征集或制定过程中（　）　 无（　　 ）

体现中医医院的宗旨　

充分（ ）　不充分（ ）　未体现（　）

无院歌或未体现，不得分；正在征集或制定过程中，扣2分；体现不充分，扣1.5分。

3

7.2.4

院训　　

有（　 ）　　　 无（　）

体现中医医院的宗旨　

充分（ ）　不充分（ ）　未体现（　）

无院训或未体现，不得分；体现不充分，扣1.5分。

3

指标

检　查　记　录

扣分方法

分值

实得分

扣分原因

7.3.1

现场考核3名医师诊疗行为

医师1 ___　 __　规范（ ）不规范 （ ）　 体现（ ） 未体现（ ）

医师2__ __ __　 规范（ ）不规范 （ ）　 体现（ ） 未体现（ ）

医师3 _ __ ___　规范（ ）不规范 （ ）　 体现（ ） 未体现（ ）

诊疗行为不规范，每人扣2分；诊疗行为未体现中医药理论和技术方法的运用，每人扣2分。

6

7.3.2

现场考核3名员工言语仪表

员工1___　　___　 规范（ ）不规范 （ ）　

医师2　　　　　　 规范（ ）不规范 （ ）　

医师3　　　　　　 规范（ ）不规范 （ ）　

医院员工言语仪表不规范，每人扣1分

3

7.3.3

体现中医药文化的特定礼仪　 有（　）　无（　）

无特定礼仪，不得分。

3

7.3.4

制定体现中医医院特点的规章制度

制定（　 ）未制定（　 ）

《员工手册》体现中医医院特点　　　体现（　 ）未体现（　 ）

培训　　　开展（　 ）未开展（　 ）

未制定相关规章制度和《员工手册》，不得分；有规章制度或《员工手册》，扣3分；未体现中医医院特点，扣3分；未开展培训，扣2分。

4

7.3.5

编写体现中国传统文化核心价值观念的读本

读本　　编写（　　）　 未编写（　　）

培训　　开展（　　）　 未开展（　　）

未编写读本，不得分；未开展培训，扣1.5分。

3

指标

检　查　记　录

扣分方法

分值

实得分

扣分原因

7.4.1

庭院建设体现中医药文化

　　　 体现（　 ）　体现不充分（　 ）　未体现（　 ）

庭院建设未体现中医药文化，不得分；体现不充分，扣2分。

3

★7.4.2

门诊走廊：

中医药知识　　　　　宣传（　）　　　 未宣传（　）

中医病名或术语　　　使用（　）　　　 未使用（　）

本科室特色　　　　　结合（　 ）　　　未结合（　）

候诊区

中医药知识　　　　　宣传（　）　　　未宣传（　）

中医病名或术语　　　使用（　）　　　未使用（　）

本科室特色　　　　　结合（　 ）　　 未结合（　）

住院部走廊

中医药知识　　　　　宣传（　）　　　 未宣传（　）

中医病名或术语　　　使用（　）　　　 未使用（　）

本科室特色　　　　　结合（　 ）　　　未结合（　）

中药候药区

　　　　　　　　　　 中医药知识　　 宣传（　） 不充分（　）　未宣传（　）

门诊走廊、候诊区和住院部走廊未宣传中医药知识，每个区域扣5分；未使用中医病名或中医术语，每个区域扣3分；未与科室特色相结合，每科扣2分；中药侯药区未宣传中医药相关知识，扣5分；宣传不充分，扣3分。

20

指标

检　查　记　录

扣分方法

分值

实得分

扣分原因

8.1.1

医院的中长期发展规划和年度工作计划中发展“治未病”服务的内容　　　　

有（　）无（　）

发展目标　　　

明确（　　 ）　 不明确（　 ）

医院的中长期发展规划和年度工作计划中无发展“治未病”服务的内容，不得分；发展目标不明确，扣3分。

2

8.1.2

开展“治未病”服务的工作计划　

制定（　 ）　　未制定（　　）

措施1　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

落实（　 ）　部分落实（　　 ）　未落实（　 ）

措施2　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

落实（　 ）　部分落实（　　 ）　未落实（　 ）

医院未制定开展“治未病”服务的工作计划，不得分；具体措施未落实，每项扣2分；部分落实，每项扣1分。

3

8.2.1

提供“治未病”服务的平台　

有（　　）无（　　）

健康状态辨识功能　

具备（　　） 不具备（　　）

风险评估功能　

具备（　　） 不具备（　　）

健康咨询与指导功能　

具备（　　） 不具备（　　）

健康干预功能　

具备（　　） 不具备（　　）

无“治未病”服务提供平台，功能不满足不得分。

4

8.2.2

配备专职医护人员人数　（　　 ）

其中中医类别人员和系统接受中医药专业培训两年以上的人员数（　　 ）　占（　　 ）%

副主任以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师

有（　）无（　）

医护人员配备不足4人、或中医类别人员和系统接受中医药专业培训两年以上的人员＜70%、或无副主任专业技术职务任职资格的医师，不得分。

4

8.2.3

设备配置满足“治未病”服务需求

　能（　 ）　 不能（　 ）

设备配置不能满足“治未病”服务需要，酌情扣分。

3

8.2.4

工作制度　　　　制定（　 ）不完善（　 ）未制定（　 ）

服务规范　　　　制定（　 ）不完善（　 ）未制定（　 ）

技术操作规范　　制定（　 ）不完善（　 ）未制定（　 ）

无工作制度，扣1分；无服务规范，扣1分；无技术操作规范，扣2分；各类制度、规范不全，每项扣0.5分。

4

指标

检　查　记　录

扣分方法

分值

实得分

扣分原因

8.3.1

开展中医专科体检和评估

开展（　 ）　 未开展（　 ）

建立健康管理数据库

建立（　 ）　 未建立（　 ）

未开展中医体检和评估，扣1分；未建立数据库，扣1分。

2

8.3.2

制定3个以上病种高危人群“治未病”服务方案

病种1　　　　　　　　高危人群“治未病”服务方案

病种2　　　　　　　　高危人群“治未病”服务方案

病种3　　　　　　　　高危人群“治未病”服务方案

未制定，不得分；每少1个服务方案，扣2分。

6

8.3.3

“治未病”干预服务（包括中医健康教育和指导，中医技术方法干预等）

提供（　 ）　　　 未提供（　 ）

到位（　　）　　　不到位（　　）

未提供中医干预服务，不得分；服务不到位，扣2分。

2

8.3.4

“治未病”服务效果评估工作（如健康改善情况、服务满意度评价等的资料收集）

开展（　　）　　 未开展（　　）

到位（　　）　　　不到位（　　）

未开展效果评估工作，不得分；开展不到位，扣2分。

2

8.4.1

常用的“治未病”服务技术　开展（　 ）未开展（　 ）

膏方（　 ）、针刺（　　）、灸法（　 ）、火罐（　 ）

推拿（　 ）、帖敷（　 ）、足疗（　 ）、药浴（　 ）

熏蒸（　 ）、药膳（　 ）、刮痧（　 ）、其它请注明（　　）

未开展，不得分；＜5项，每少一项，扣1分。

5

8.4.2

技术规范

技术1____________　　　 规范（　　）　 不规范（　 ）

技术2___________　　　　规范（　　）　 不规范（　 ）

技术3____________　　　 规范（　　）　 不规范（　 ）

技术4_____________　　　规范（　　）　 不规范（　 ）

技术5______________　　 规范（　　）　 不规范（　 ）

每项技术应用不规范，扣1分。

3

评审指标

评审方法

评审细则

分值

实得分

扣分原因

1.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（3分）

1.1.1.1医院管理和服务坚持“以病人为中心”，服务宗旨、管理理念和管理措施体现医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

查阅相关资料。

未体现公益性，不得分。

1

1.1.1.2参加并完成各级卫生、中医药行政管理部门指定的社会公益项目。

未参加并完成各级卫生、中医药行政管理部门指定的各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目及边远地区医疗服务援助项目，或未开展、举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）等，不得分。

1

1.1.1.3承担政府分配的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

无制度，扣0.3分；项目培养资料（包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等）不完整，扣0.4分；无保障措施，扣0.3分。

1

★1.1.2. 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥300张。（2分）

查阅相关资料。

不符合要求，不得分。

2

评审指标

评审方法

评审细则

分值

实得分

扣分原因

1.2.1医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。（8分）

1.2.1.1改善诊疗环境，就诊、住院的环境清洁、舒适、安全，有患者饮水、休息、如厕和方便残疾人的无障碍设施。急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。有保护患者的隐私设施和管理措施。

查阅相关资料，并实地考查。

诊疗环境不符合要求，每项扣0.3分；无保护患者隐私的管理措施，扣0.5分。

2

1.2.1.2开展预约诊疗服务，逐步提高患者预约就诊比例；支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊，建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务；完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准；为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程；危重患者应先抢救并及时办理入院手续。

查阅相关资料，并实地考查。

未开展预约诊疗服务，无支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的措施，未建立预约转诊服务，每项扣0.5分；无患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，扣0.5分；无急诊患者收入院制度与流程，扣0.5分；未及时抢救危重患者并办理入院手续，扣0.5分。

3

1.2.1.3医院挂号、缴费、取药、候诊秩序良好。

实地考查。

秩序混乱，每处扣0.5分。

2

1.2.1.4评审前3年，医院平均住院日呈下降趋势。

查阅相关资料。

未呈下降趋势，扣1分。

1

1.2.2急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。

（3分）

★1.2.2.1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。

查阅相关资料，并实地考查。

无检诊、分诊制度，或首诊负责制未落实，或急危重症患者未得到及时救治，不得分。

1

1.2.2.2实施急诊分区救治、建立住院和手术的急危重症的“绿色通道”，建立重点病种的急诊服务流程与规范、急危重症优先诊治的相关规定。

未实施急诊分区救治，扣0.5分；未建立“绿色通道”，扣0.5分；未建立重点病种服务流程与规范，扣0.5分；无急危重症优先诊治的相关规定，扣0.5分。

1

1.2.2.3有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗，有妥善处理特殊人群、特殊病种、群体性事件患者的工作流程。

查阅相关资料。

未建立协调机制，扣0.5分；无妥善处理特殊人群、特殊病种、群体性事件患者的工作流程，扣0.5分。

1

1.2.3维护患者合法权益，加强投诉管理。（2分）

1.2.3.1公开医疗价格收费标准，公开基本医疗保障支付项目。

查阅相关资料，并实地考查。

未公开医疗价格收费标准，扣0.2分；未公开基本医疗保障支付项目，扣0.3分。

0.5

1.2.3.2建立相关制度，保障患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。尊重患者的民族习惯及宗教信仰。

查阅相关资料。

无制度，不得分；制度不完善，扣0.3分。

0.5

1.2.3.3实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门，公布投诉地点及方式，加强投诉管理，及时处理并答复投诉人。

查阅相关资料，并实地考查。

未实行“首诉负责制”，扣0.5分；无专门部门，扣0.5分；未公布投诉地点及方式，扣0.3分；无处理患者投诉记录，扣0.3分。

1

1.2.4为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。（1.5分）

实地考查。

不能提供相关服务，每项扣0.5分。

1.5

1.2.5 执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。（0.5分）

查阅相关资料，并实地考查。

无相关计划和具体措施，或无禁止吸烟的醒目标识，不得分。

0.5

评审指标

评审方法

评审细则

分值

实得分

扣分原因

1.3.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。（1分）

查阅相关资料。

无专门部门负责传染病管理工作，扣0.3分；未定期监督检查、总结分析，扣0.5分；门诊、住院诊疗信息登记不完整，扣0.2分。

1

1.3.2遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。（2分）

1.3.2.1医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务，能承担突发公共事件的医疗救援和防控工作。

查阅相关资料。

应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务不明确，扣0.5分；参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的资料不完整，扣0.5分。

1

1.3.2.2有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。医院总值班有应急管理的明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

查阅相关资料，并访谈3名员工（含主管职能部门负责人、科室负责人和总值班各1人）。

无主管职能部门负责应急管理工作，扣0.2分；医院总值班无明确职责和流程，扣0.3分；无各部门、各科室负责人具体职责与任务，扣0.2分；不知晓相关流程或职责，每人扣0.3分。

1

1.3.3加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。（2分）

1.3.3.1有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。院长是医院应急管理的第一责任人。

查阅相关资料。

无应急工作领导小组，不得分；院长不是第一责任人，扣0.3分。

0.5

1.3.3.2有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。

无协调机制、部门和人员，每项扣0.2分。

0.5

1.3.3.3有应急队伍，人员构成合理，职责明确。建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍。

无应急队伍，或未建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍，不得分；人员构成不合理，职责不明确，扣0.5分。

1

1.3.4明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（1分）

查阅相关资料。

无应急指挥系统或无应急预案，不得分；应急响应机制不完备，扣0.5分；未制订各种专项预案，扣0.5分；未明确应对不同突发公共事件的标准操作程序，扣0.5分。

1

1.3.5开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。（2分）

1.3.5.1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行培训。相关人员掌握主要应急技能和防灾技能

查阅相关资料，并访谈3名医务人员。

无培训及考核计划，或未开展培训，不得分，不掌握主要应急技能和防灾技能，每人扣0.3分。

1.5

1.3.5.2医院每年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练。

未开展各类突发事件预案应急演练，不得分；未开展突发大规模传染病爆发的综合演练，扣0.3分。

0.5

评审指标

评审方法

评审细则

分值

实得分

扣分原因

1.4.1教学师资、设备设施符合中医药院校教育和中医药继续教育的要求。（2分）

查阅相关资料，并实地考查。

师资不符合要求扣1分；设备设施不符合要求扣1分。

2

1.4.2承担本科及以上医学生临床教学和实习任务。（2分）

查阅相关资料。

未承担教学实习工作，扣1分；无支持教学规划，资金投入和保障制度，扣1分；

无专门部门和专职人员负责教学管理工作，扣0.5分；无相应专业教研组或办公室，无专（兼）职教师，扣0.5分；未承担硕士研究生教育，扣1分。

2

1.4.3承担中医骨伤科医师培训和基层中医临床骨干培训任务。制定相关的制度、培训实施方案，并有具体措施予以保障。（1分）

查阅相关资料。

未承担培训任务，或无培训实施方案，不得分；无资金支持，扣0.5分；无专职人员负责培训工作，扣0.5分。

1

1.4.4开展继续教育工作，有继续教育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。（1分）

查阅相关资料。

无继续教育规划、实施方案，不得分；未提供培训条件及资金支持，扣0.5分；无专门部门和专人负责，扣0.5分。

1

评审指标

评审方法

评审细则

分值

实得分

扣分原因

1.5.1有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。（2分）

查阅评审前3年相关资料，并实地考查。

无鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，扣1分；无科研经费支持及相应的科研条件与设施，扣1分；无省级以上重点学科或省级重点实验室，扣1分。

2

1.5.2承担各级各类以解决优势病种难点问题和提高中医临床疗效为核心的中医药科研项目，获得院内外研究经费。（2分）

1.5.2.1承担各级各类中医药科研项目。有省级以上科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）及与医院开放床位比例（如每百张开放床位）、与在册医护研人员比例（如每百名医师、或护士、或药师、或技师、或专职科研人员等）的统计资料和统计分析。

查阅评审前3年相关资料。

未承担各级各类中医药科研项目，不得分；未承担省级以上科研项目，扣0.5分；无省级以上科研成果，扣1分；无统计资料和统计分析，扣0.5分。

1.5

1.5.2.2医院配套经费到位率≥90%（以年终财务报表数据为准）。

配套经费到位率＜90%，不得分。

0.5

1.5.3有将研究成果转化实践应用的激励政策，并在提高中医临床疗效上取得成效。（1分）

查阅相关资料。

无激励政策，不得分；医院无自主创新的适宜技术得到推广或院级研究成果转化实践应用或引进技术提高临床诊疗水平的案例，扣0.5分。

1

1.5.4依法取得相关资质，并按药物临床管理规范要求开展临床试验。（0.5分）

查阅相关资料。

未依法取得相关资质，不得分；未按药物临床管理规范要求开展临床试验，扣0.3分。

0．5

1.5.5医院临床研究工作符合相关伦理审查规程和要求。（0.5分）

查阅相关资料。

未按要求开展伦理审查，不得分。

0.5

评价指标

评价方法

评分细则

分值

实得分

扣分原因

2.1确立查对制度，识别患者身份。（11分）

2.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

查阅相关资料，随机抽查评审前1年至少两个科室归档病历5份。

未制定患者身份标识制度，不得分；病历信息不准确，每份病历扣0.6分。

3

★2.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

查阅相关资料，实地考察或模拟两种以上诊疗行为（如医嘱开具与执行、发药、手术等）。

无查对制度，或未使用两项项目核对患者身份，不得分。

3

2.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、重症医学科之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

查阅相关资料，并抽查两组转科交接登记制度落实情况。

无转科交接登记制度，无交接程序和身份识别措施，或无交接记录，不得分；记录不完整，每项扣1分。

3

2.1.4使用“腕带”作为识别患者身份标识。

抽查2名患者（重症医学科，手术室、急诊室以及意识不清、语言交流障碍的患者等）。

未使用“腕带”，每人扣1分。

2

2.2确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（6分）

★2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。

查阅相关资料，抽查5份三步安全核查记录，并现场考查。

未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分；记录不完整，每份扣1分。

3

2.2.2建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。

查阅相关资料，访谈2名不同科室的手术医生。

未制定相关制度与工作流程，或无规范、统一的标记或无规定，不得分；医生不了解相关制度和流程，每人扣0.5分。

3

2.3建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。（8分）

2.3.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

查阅相关资料，并访谈医师、护士、医技人员各1人。

无制度与工作流程，或无医院“危急值”项目表，不得分；未定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估，扣1分；不熟悉相关制度和工作流程，不知晓项目及内容，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。

3

2.3.2严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获“危急值”报告的医护人员应记录患者识别信息、“危急值”内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录。信息系统能自动识别、提示“危急值”。

抽查5项“危急值”处理记录，并现场追踪考查。

“危急值”处理记录不符合要求，每项扣0.5分；信息系统不符合要求，扣1分。

3

2.3.3建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。

查阅评审前3年相关资料，现场访谈2名医师。

无制度和工作流程，不得分；不熟悉相关制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。

2

2.4防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。（5分）

2.4.1制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程。

查阅相关资料。

无报告制度、处理预案及工作流程，不得分。

3

2.4.2制定压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

查阅相关资料，现场访谈2名护士。

无风险评估与报告制度，不得分；不了解诊疗及护理规范，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。

2