国家中医药管理局人事教育司制
二○一 年 月 日
填写说明：
1．《国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目任务书》（以下简称《任务书》）系指国家中医药管理局为开展全国名老中医药专家传承工作室建设项目而设计的任务书。“编号”由国家中医药管理局人事教育司统一填写。项目名称为：xxx全国名老中医药专家传承工作室。
2．国家中医药管理局人事教育司是项目管理部门为甲方，将根据《任务书》，不定期对工作室建设进展进行指导、督促、检查。
3．省级中医药管理部门或上级行政主管部门是项目负责部门为乙方，要按照有关要求，具体负责指导、督促项目的执行。
4．接受委托具体实施项目的单位是项目依托单位为丙方，需根据确定的项目，填写《任务书》，一式五份，报国家中医药管理局人事教育司。
5．传承工作室团队由名老中医药专家本人、工作室负责人、中医临床、计算机软件及信息网络等多学科工作人员8-12人组成。工作室负责人应该与名老中医药专家专业一致，由该专家推荐认可。名老中医药专家本人不可兼做负责人。
6．此任务书内容须用楷体四号字填写，并用A4纸打印，超出格式者可另加页。所有填写内容必须真实有效，确无填写内容时请填“无”。
7．联系电话：010-59957647
E-mail：scjjc@satcm.gov.cn
联系地址：北京市东城区工体西路1号
国家中医药管理局人事教育司师承继教处
邮 编：100027
一、名老中医药专家基本信息
姓 名
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| 性 别
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| 年 龄
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| 健康状况
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身份证号
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| 职 称
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| 学历/学位
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从事中医临床
工作年限
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| 目前周门诊
次数/人数
| 次数
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人数
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临床专业、专科专病
情况
| 专业/专科：
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擅治病种：
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担任全国
老中医药专家
学术经验继承工作
指导老师情况
| □第一批
| □第二批
| □第三批
| □第四批
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已经整理出版的学术
思想、临床经验著作及相关信息
| 名称
| 出版社
| 出版年份
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在学术组织或社会团体（曾）任职情况
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现出诊单位
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通讯地址
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| 邮 编
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手机电话
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| 电子邮箱
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