证书编号：
单位名称：
登记地址：
运营类别与级别：
有效期限：
单位法定代表人：
法定代表人职务：
单位法人代表：
法人代表职务：
| 运营许可范围：
（发证机关公章）
发证时间：
|
年度考核记录
考核结果：
考核部门： （公章）
年 月 日
| 考核结果：
考核部门： （公章）
年 月 日
| 考核结果：
考核部门： （公章）
年 月 日
| 考核结果：
考核部门： （公章）
年 月 日
|
|
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附件6
环境污染治理设施运营情况年度报告表格式（第1版）
环境污染治理设施运营情况年度报告表
（20□□年度）
持证单位（加盖公章）：
填报日期： 年 月 日
中华人民共和国环境保护部 制
填报要求
一、本表用于持证单位年度考核，由持证单位填写，封面上的持证单位名称应填写单位的规范全称。
二、本表须用计算机填写，封面及“持证单位意见”处加盖公章，公章须与持证单位名称一致，公章不得复印。
三、持证单位对填报内容的真实性、完整性、准确性负责。
四、各类各级资质证书的持证单位均应按规定在每年1月底前填写本报告表，向单位登记地的省级环境保护行政主管部门报告上一年度设施运营情况；持证单位在登记地以外省份从事运营活动的，应同时向运营设施所在地的省级环境保护行政主管部门报告。
五、持有多个资质证书的单位，应报告与各类资质相应的设施运营活动情况；若报告周期内未开展设施运营活动，也应如实填报。
六、持证单位应提供每个环境污染治理设施所在地县级（含）以上环境保护行政主管部门出具的单位年度守法情况证明。
一、持证单位基本情况
单位名称
| |
单位法定代表人
| | 职务
| |
单位登记地址
| |
邮政编码
| | 单位性质
| 企业□ 事业□
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联 系 人
| 姓 名
| | 手 机
| |
电 话
| | 传 真
| |
邮 箱
| |
注册资金
| （万元）
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开户银行
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账户名称
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银行账号
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二、单位持有有效资质证书及运营活动情况
序
号
| 资质类别
| 资质级别
| 证书编号
| 有效期限
| 发证机关
| 上一年度设施运营活动（划√）
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有
| 无
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| □
| □
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| □
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| □
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三、持证单位保持运营许可条件的情况
许可条件
| 是否出现低于许可条件的情形
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是
| 否
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独立法人资格
| □
| □
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技术人员的构成和数量
| □
| □
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持有环境污染治理设施运营人员考试合格证书人员的数量
| □
| □
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注册资金
| □
| □
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污染物检测能力
| □
| □
|
说明：在相应□中划√
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