评价指标

评价方法

评分细则

分值

6.1参照中医医院中医护理工作指南开展中医护理工作。（20分）

6.1.1制定落实《指南》的计划与具体措施（可体现在医院年度工作计划中）。

查阅相关资料并抽查2项措施的落实情况。

无相关计划和措施，不得分；措施未落实，每项扣1分。

2

6.1.2明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。

查阅相关资料。

护理管理部门的职能不明确，扣1分；主管院长、护理部主任、科护士长、护士长的职责不明确，每人扣0.5分。

2

6.1.3病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1的要求。

实地考查，并抽查近3个月护理人员排班表。

病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例不符合要求，不得分。

4

6.1.4制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。

查阅培训计划及中级、初级护士技术档案各3份。

无计划或计划中未体现中医药内容，不得分；计划未落实或原始资料记录不全面，每份技术档案扣0.5分；培训内容与学时不符合要求，每份技术档案扣0.5分。

3

★6.1.5积极开展中医护理技术操作，每个科室开展中医护理技术项目不少于2项。

抽查3个科室，查阅相关资料并实地考查。

医院未开展中医护理技术操作，不得分；科室开展中医护理技术项目少于2项，每科扣1分。

3

6.1.6开展中医特色护理质量评价工作。

查阅上年度相关资料。

未开展中医特色护理质量评价工作，不得分；记录不完整，扣1分。

2

6.1.7制定突出中医特色的护理查房、护理会诊及护理病例讨论制度并落实。

查阅相关资料。

无制度，不得分；未体现中医特色，扣1分；记录不完整，扣1分。

2

6.1.8建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至少半年1次）召开会议。

查阅相关资料。

无会议记录，不得分；协调机制落实不到位，扣1分。

2

6.2执行《中医护理常规　技术操作规程》，积极开展辨证施护。（20分）

6.2.1制定中医护理常规并组织实施。

现场抽查3个病区的相关资料。

中医护理常规少于3个，每个病区扣3分；未组织实施，每个病种扣1分。

6

6.2.2积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。

抽查2个病区，查阅相关资料并实地考查，每个病区访谈1名患者。

未开展专科中医特色护理，每个病区扣4分；未提供具有中医药特色的康复和健康指导，每个病区扣2分。

8

6.2.3在入院评估等资料中，体现辨证施护内容。

抽查3份相关记录，并实地考查。

未体现辨证施护内容，每份记录扣2分。

6

6.3护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。（20分）

6.3.1护士掌握本科常见病的中医护理常规。

抽查2名护士现场考核（含1名护士长，原则上每个病区1人，共2个病区）。

护士长未掌握本科常见病的中医护理常规，扣3分，护士未掌握，扣2分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分）。

5

6.3.2护士掌握中医护理技术操作。

按照护理操作百分制打分表进行打分，每项操作得分85-90分，每人扣1分；80-85分，每人扣3分；低于80分，每人扣5分。

10

6.3.3护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。

抽查2名护士现场考核。

护士不能提供具有中医药特色的康复和健康指导，不得分；内容不完整，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分。）

5

评价指标

评价方法

评分细则

分值

7.1医院重视中医药文化建设。（6分）

7.1.1贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》及《中医医院中医药文化建设指南》等相关文件要求。

查阅相关资料。

无相关会议记录，不得分。

3

7.1.2制定医院中医药文化建设方案并组织实施。

查阅相关资料，并抽查2项措施的落实情况。

未制定实施方案，不得分；措施未落实，每项扣1.5分。

3

7.2医院价值观念体系体现中医药文化。（12分）

7.2.1医院宗旨充分体现中医药文化的价值观念。

查阅相关资料，并实地考查。

无医院宗旨或未体现，不得分；正在征集或制定过程中，扣2分；体现不充分，扣1.5分。

3

7.2.2医院发展战略体现发展中医药事业、提供中医药服务的总体定位。

无发展战略或未体现，不得分；正在征集或制定过程中，扣2分；体现不充分,扣1.5分。

3

7.2.3院歌体现中医医院的宗旨。

无院歌或未体现，不得分；正在征集或制定过程中，扣2分；体现不充分,扣1.5分。

3

7.2.4院训体现中医医院的宗旨。

无院训或未体现，不得分；正在征集或制定过程中，扣2分；体现不充分,扣1.5分。

3

7.3建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。（19分）

7.3.1医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维。

现场考核3名中医类别执业医师。

诊疗行为不规范，每人扣2分；诊疗行为未体现中医药理论和技术方法的运用，每人扣2分。

6

7.3.2医院员工言语仪表规范。

现场考核3名员工（窗口服务人员、医技人员，门诊服务台人员各1名）。

医院员工言语仪表不规范，每人扣1分。

3

7.3.3具有体现中医药文化的特定礼仪。

查阅相关资料。

无特定礼仪，不得分。

3

7.3.4制定体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，并开展培训。

查阅相关资料。

未制定相关规章制度和《员工手册》，不得分；未体现中医医院特点，扣3分；未开展培训，扣2分。

4

7.3.5编写体现中国传统文化核心价值观念的读本，并开展培训。

查阅相关资料。

未编写读本，不得分；未开展培训，扣1.5分。

3

7.4参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。（23分）

7.4.1庭院建设体现中医药文化。

实地考查。

庭院建设未体现中医药文化，不得分，体现不充分，扣2分。

3

★7.4.2门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识。

门诊走廊、候诊区和住院部走廊未宣传中医药知识，每个区域扣5分；未使用中医病名或中医术语，每个区域扣3分；未与科室特色相结合，每科扣2分；中药侯药区未宣传中医药相关知识，扣5分；宣传不充分，扣3分。

20

评价指标

评价方法

评分细则

分值

8.1为发展“治未病”服务提供支撑。（5分）

8.1.1医院的中长期发展规划和年度工作计划中有发展“治未病”服务的内容，有明确的发展目标。

查阅相关资料。

医院的中长期发展规划和年度工作计划中无发展“治未病”服务的内容，不得分；发展目标不明确，扣1分。

2

8.1.2医院制定发展“治未病”服务的工作计划，明确具体措施，并组织实施。

查阅评审前3年相关资料，并抽查2项措施的落实情况。

医院未制定开展“治未病”服务的工作计划，不得分；具体措施未落实，每项扣2分；部分落实，每项扣1分。

3

8.2按照中医预防保健服务提供平台建设基本规范，合理设置和建设“治未病”服务平台。（15分）

8.2.1具有提供“治未病”服务的平台，具备健康状态辨识、风险评估、健康咨询与指导、健康干预等功能。

查阅相关资料，实地考查。

无”治未病”服务提供平台，功能不满足，不得分。

4

8.2.2人员配备满足“治未病”服务功能的需要，专职医护人员不少于4人，中医类别医师和系统接受中医药专业培训两年以上的人员比例不低于70%，其中应当有一名具备副主任以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师。

查阅本年度人事档案及相关证明材料。

医护人员配备不足4人，或中医类别医师和系统接受中医药专业培训两年以上的人员比例＜70%，或无副主任专业技术职务任职资格的中医类别执业医师，不得分。

4

8.2.3设备配置满足“治未病”服务需要。

查阅科室设备清单，并实地考查。

设备配置不能满足“治未病”服务需要，酌情扣分。

3

8.2.4建立有关工作制度、服务规范和技术操作规范。

查阅相关资料。

无工作制度，扣1分；无服务规范，扣1分；无技术操作规范，扣2分；各类制度、规范不全，每项扣0.5分。

4

8.3按照要求规范提供“治未病”服务。（12分）

8.3.1开展中医专科体检和评估，并建立健康管理数据库。

查阅近1年相关材料，并实地考查。

未开展中医体检和评估，扣1分；未建立数据库，扣1分。

2

8.3.2 制定3个以上病种高危人群“治未病”服务方案。

未制定，不得分；每少1个服务方案，扣2分。

6

8.3.3提供“治未病”干预服务（包括中医健康教育和指导，中医技术方法干预等）。

未提供中医干预服务，不得分；服务不到位，扣1分。

2

8.3.4开展“治未病”服务效果评估（如健康改善情况、服务满意度评价等的资料收集）。

未开展效果评估工作，不得分；开展不到位，扣1分。

2

8.4积极应用“治未病”服务技术，技术应用符合相关规范。（8分）

8.4.1积极应用“治未病”服务技术（如膏方、针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮痧等）≥5项。

查阅相关资料，并实地考查。

未开展，不得分；＜5项，每少1项，扣1分。

5

8.4.2技术应用符合相关规范。

技术应用不规范，每项扣1分。

3

评审指标

评审方法

评审细则

分值

1.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（3分）

1.1.1.1医院管理和服务坚持“以病人为中心”，服务宗旨、管理理念和管理措施体现医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

查阅相关资料。

未体现公益性，不得分。

1

1.1.1.2参加并完成各级卫生、中医药行政管理部门指定的社会公益项目。

未参加并完成各级卫生、中医药行政管理部门指定的各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目及边远地区医疗服务援助项目，或未开展、举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）等，不得分。

1

1.1.1.3承担政府分配的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

无制度，扣0.3分；项目培养资料（包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等）不完整，扣0.4分；无保障措施，扣0.3分。

1

★1.1.2.医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥300张。（2分）

查阅相关资料。

不符合要求，不得分。

2

评审指标

评审方法

评审细则

分值

1.2.1医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。（8分）

1.2.1.1改善诊疗环境，就诊、住院的环境清洁、舒适、安全，有患者饮水、休息、如厕和方便残疾人的无障碍设施。急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。有保护患者的隐私设施和管理措施。

查阅相关资料，并实地考查。

诊疗环境不符合要求，每项扣0.3分；无保护患者隐私的管理措施，扣0.5分。

2

1.2.1.2开展预约诊疗服务，逐步提高患者预约就诊比例；支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊，建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务；完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准；为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程；危重患者应先抢救并及时办理入院手续。

查阅相关资料，并实地考查。

未开展预约诊疗服务，无支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的措施，未建立预约转诊服务，每项扣0.5分；无患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，扣0.5分；无急诊患者收入院制度与流程，扣0.5分；未及时抢救危重患者并办理入院手续，扣0.5分。

3

1.2.1.3医院挂号、缴费、取药、候诊秩序良好。

实地考查。

秩序混乱，每处扣0.5分。

2

1.2.1.4评审前3年，医院平均住院日呈下降趋势。

查阅相关资料。

未呈下降趋势，扣1分。

1

1.2.2急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。（3分）

★1.2.2.1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。

查阅相关资料，并实地考查。

无检诊、分诊制度，或首诊负责制未落实，或急危重症患者未得到及时救治，不得分。

1

1.2.2.2实施急诊分区救治、建立住院和手术的急危重症的“绿色通道”，建立重点病种的急诊服务流程与规范、急危重症优先诊治的相关规定。

未实施急诊分区救治，扣0.5分；未建立“绿色通道”，扣0.5分；未建立重点病种服务流程与规范，扣0.5分；无急危重症优先诊治的相关规定，扣0.5分。

1

1.2.2.3有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗，有妥善处理特殊人群、特殊病种、群体性事件患者的工作流程。

查阅相关资料。

未建立协调机制，扣0.5分；无妥善处理特殊人群、特殊病种、群体性事件患者的工作流程，扣0.5分。

1

1.2.3维护患者合法权益，加强投诉管理。（2分）

1.2.3.1公开医疗价格收费标准，公开基本医疗保障支付项目。

查阅相关资料，并实地考查。

未公开医疗价格收费标准，扣0.2分；未公开基本医疗保障支付项目，扣0.3分。

0.5

1.2.3.2建立相关制度，保障患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。尊重患者的民族习惯及宗教信仰。

查阅相关资料。

无制度，不得分；制度不完善，扣0.3分。

0.5

1.2.3.3实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门，公布投诉地点及方式，加强投诉管理，及时处理并答复投诉人。

查阅相关资料，并实地考查。

未实行“首诉负责制”，扣0.5分；无专门部门，扣0.5分；未公布投诉地点及方式，扣0.3分；无处理患者投诉记录，扣0.3分。

1

1.2.4为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。（1.5分）

实地考查。

不能提供相关服务，每项扣0.5分。

1.5

1.2.5 执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。（0.5分）

查阅相关资料，并实地考查。

无相关计划和具体措施，或无禁止吸烟的醒目标识，不得分。

0.5

评审指标

评审方法

评审细则

分值

1.3.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。（1分）

查阅相关资料。

无专门部门负责传染病管理工作，扣0.3分；未定期监督检查、总结分析，扣0.5分；门诊、住院诊疗信息登记不完整，扣0.2分。

1

1.3.2遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。（2分）

1.3.2.1医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务，能承担突发公共事件的医疗救援和防控工作。

查阅相关资料。

应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务不明确，扣0.5分；参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的资料不完整，扣0.5分。

1

1.3.2.2有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。医院总值班有应急管理的明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

查阅相关资料，并访谈3名员工（含主管职能部门负责人、科室负责人和总值班各1人）。

无主管职能部门负责应急管理工作，扣0.2分；医院总值班无明确职责和流程，扣0.3分；无各部门、各科室负责人具体职责与任务，扣0.2分；不知晓相关流程或职责，每人扣0.3分。

1

1.3.3加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。（2分）

1.3.3.1有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。院长是医院应急管理的第一责任人。

查阅相关资料。

无应急工作领导小组，不得分；院长不是第一责任人，扣0.3分。

0.5

1.3.3.2有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。

无协调机制、部门和人员，每项扣0.2分。

0.5

1.3.3.3有应急队伍，人员构成合理，职责明确。建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍。

无应急队伍，或未建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍，不得分；人员构成不合理，职责不明确，扣0.5分。

1

1.3.4明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（1分）

查阅相关资料。

无应急指挥系统或无应急预案，不得分；应急响应机制不完备，扣0.5分；未制订各种专项预案，扣0.5分；未明确应对不同突发公共事件的标准操作程序，扣0.5分。

1

1.3.5开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。（2分）

1.3.5.1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行培训。相关人员掌握主要应急技能和防灾技能

查阅相关资料，并访谈3名医务人员。

无培训及考核计划，或未开展培训，不得分，不掌握主要应急技能和防灾技能，每人扣0.3分。

1.5

1.3.5.2医院每年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练。

未开展各类突发事件预案应急演练，不得分；未开展突发大规模传染病爆发的综合演练，扣0.3分。

0.5

评审指标

评审方法

评审细则

分值

1.4.1教学师资、设备设施符合中医药院校教育和中医药继续教育的要求。（2分）

查阅相关资料，并实地考查。

师资不符合要求扣1分；设备设施不符合要求扣1分。

2

1.4.2承担本科及以上医学生临床教学和实习任务。（2分）

查阅相关资料。

未承担教学实习工作，扣1分；无支持教学规划，资金投入和保障制度，扣1分；

无专门部门和专职人员负责教学管理工作，扣0.5分；无相应专业教研组或办公室，无专（兼）职教师，扣0.5分；未承担硕士研究生教育，扣1分。

2

1.4.3承担中医骨伤科医师培训和基层中医临床骨干培训任务。制定相关的制度、培训实施方案，并有具体措施予以保障。（1分）

查阅相关资料。

未承担培训任务，或无培训实施方案，不得分；无资金支持，扣0.5分；无专职人员负责培训工作，扣0.5分。

1

1.4.4开展继续教育工作，有继续教育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。（1分）

查阅相关资料。

无继续教育规划、实施方案，不得分；未提供培训条件及资金支持，扣0.5分；无专门部门和专人负责，扣0.5分。

1

评审指标

评审方法

评审细则

分值

1.5.1有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。（2分）

查阅评审前3年相关资料，并实地考查。

无鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，扣1分；无科研经费支持及相应的科研条件与设施，扣1分；无省级以上重点学科或省级重点实验室，扣1分。

2

1.5.2承担各级各类以解决优势病种难点问题和提高中医临床疗效为核心的中医药科研项目，获得院内外研究经费。（2分）

1.5.2.1承担各级各类中医药科研项目。有省级以上科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）及与医院开放床位比例（如每百张开放床位）、与在册医护研人员比例（如每百名医师、或护士、或药师、或技师、或专职科研人员等）的统计资料和统计分析。

查阅评审前3年相关资料。

未承担各级各类中医药科研项目，不得分；未承担省级以上科研项目，扣0.5分；无省级以上科研成果，扣1分；无统计资料和统计分析，扣0.5分。

1.5

1.5.2.2医院配套经费到位率≥90%（以年终财务报表数据为准）。

配套经费到位率＜90%，不得分。

0.5

1.5.3有将研究成果转化实践应用的激励政策，并在提高中医临床疗效上取得成效。（1分）

查阅相关资料。

无激励政策，不得分；医院无自主创新的适宜技术得到推广或院级研究成果转化实践应用或引进技术提高临床诊疗水平的案例，扣0.5分。

1

1.5.4依法取得相关资质，并按药物临床管理规范要求开展临床试验。（0.5分）

查阅相关资料。

未依法取得相关资质，不得分；未按药物临床管理规范要求开展临床试验，扣0.3分。

0.5

1.5.5 医院临床研究工作符合相关伦理审查规程和要求。（0.5分）

查阅相关资料。

未按要求开展伦理审查，不得分。

0.5

评价指标

评价方法

评分细则

分值

2.1确立查对制度，识别患者身份。（11分）

2.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

查阅相关资料，随机抽查评审前1年至少两个科室归档病历5份。

未制定患者身份标识制度，不得分；病历信息不准确，每份病历扣0.6分。

3

★2.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

查阅相关资料，实地考察或模拟两种以上诊疗行为（如医嘱开具与执行、发药、手术等）。

无查对制度，或未使用两项项目核对患者身份，不得分。

3

2.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、重症医学科之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

查阅相关资料，并抽查两组转科交接登记制度落实情况。

无转科交接登记制度，无交接程序和身份识别措施，或无交接记录，不得分；记录不完整，每项扣1分。

3

2.1.4使用“腕带”作为识别患者身份标识。

抽查2名患者（重症医学科、手术室、急诊室以及意识不清、语言交流障碍的患者等）。

未使用“腕带”，每人扣1分。

2

2.2确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（6分）

★2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。

查阅相关资料，抽查5份三步安全核查记录，并现场考查。

未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分；记录不完整，每份扣1分。

3

2.2.2建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。

查阅相关资料，访谈2名不同科室的手术医生。

未制定相关制度与工作流程，或无规范、统一的标记或无规定，不得分；医生不了解相关制度和流程，每人扣0.5分。

3

2.3建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。（8分）

2.3.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

查阅相关资料，并访谈医师、护士、医技人员各1人。

无制度与工作流程，或无医院“危急值”项目表，不得分；未定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估，扣1分；不熟悉相关制度和工作流程，不知晓项目及内容，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。

3

2.3.2严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获“危急值”报告的医护人员应记录患者识别信息、“危急值”内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录。信息系统能自动识别、提示“危急值”。

抽查5项“危急值”处理记录，并现场追踪考查。

“危急值”处理记录不符合要求，每项扣0.5分；信息系统不符合要求，扣1分。

3

2.3.3建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。

查阅评审前3年相关资料，现场访谈2名医师。

无制度和工作流程，不得分；不熟悉相关制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。

2

2.4防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。（5分）

2.4.1制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程。

查阅相关资料。

无报告制度、处理预案及工作流程，不得分。

3

2.4.2制定压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

查阅相关资料，现场访谈2名护士。

无风险评估与报告制度，不得分；不了解诊疗及护理规范，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。

2

评价指标

评价方法

评分细则

分值

3.1.1建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。（2分）

查阅评审前3年相关资料。

未建立医院质量管理责任体系，不得分；院长非医疗质量管理第一责任人，扣1分；科室未成立以科主任为负责人的质量管理小组，扣1分。

2

3.1.2合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。（2分）

查阅评审前3年相关资料。

医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会，每少1个，扣0.2分；质量管理委员会未定期研究医疗质量管理等相关问题，每个扣0.2分。

2

3.1.3医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。（2分）

查阅评审前3年相关资料。

无医疗质量管理和持续改进实施方案，不得分；未建立考核标准、考核办法、质量指标等，每项扣0.5分；考核评价记录不详实，扣0.5分。

2

3.1.4建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。（2分）

查阅评审前3年相关资料。

无专门的质量管理部门，不得分；检查、评价、监督不到位，扣1分；未建立多部门质量管理协调机制，扣1分。

2

评价指标

评价方法

评分细则

分值

3.2.1医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。

（4分）

3.2.1.1依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。

查阅评审前3年相关资料，并实地考查。

发现违法、违规开展医疗技术，不得分；无指定部门，扣1分；管理资料不完整，扣0.5分；无统一流程，扣0.5分。

2

3.2．1.2医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。重点是器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核。医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过，无违规擅自开展医疗技术案例。

查阅评审前3年相关资料。

对器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核无工作记录，或有违规擅自开展医疗技术案例，不得分。

2

3.2.2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。（2分）

查阅相关资料。

无制度，不得分；发现应用未经批准或已经废止和淘汰的技术，不得分；未落实分级分类管理，扣1.5分；二、三类医疗技术未提交年度临床应用情况报告，每项技术扣0.2分；未建立二、三类医疗技术管理档案，每项技术扣0.2分。

2

3.2.3制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。（3分）

3.2.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，在新技术准入风险管理中，有保障患者安全措施和风险处置预案。

查阅相关资料。

无预警机制和处置预案，不得分。

1

3.2.3.2制定新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价。

无制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；新技术档案资料不完整，扣1分。

2

3.2.4对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。（6分）

3.2.4.1制定实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度、审批程序，有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。

查阅近1年相关资料。

无管理制度、审批程序、项目目录，每项扣1分。

3

3.2.4.2对资格许可授权实施动态管理，有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。

查阅近1年相关资料，并抽查3份病历。

发现越级手术或未经授权擅自开展手术的案例，不得分;无资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准，扣1分。

3

评价指标

评价方法

评分细则

分值

3.3.1.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。（4分）

3.3.1.1.1符合《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。

查阅相关资料并实地考查。抽查临检、微生物、免疫、生化等专业项目。

未集中设置、统一管理，不得分。

1

3.3.1.1.2临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院或具备资质的独立的检验机构提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。

查阅相关资料，并实地考查。

临床检验项目不能满足临床需要，不得分；委托服务不符合要求，扣0.5分；微生物检验项目对院感控制及合理用药不能提供充分支持，扣0.5分。

1

3.3.1.1.3提供24小时急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。

实地考查，并抽查3个检验项目（临检、生化、免疫各1项）。

不能提供24小时急诊检验服务，不得分；检验报告时间不符合要求，每项扣0.5分。

1

3.3.1.1.4检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。

查阅相关资料，并实地考查。

检验项目不符合卫生行政部门准入范围，检验设备、试剂三证不齐全或不在有效期内，或校准品不符合法规规定的标准，不得分。

1

3.3.1.2有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。（7分）

3.3.1.2.1有实验室安全管理制度和流程。

查阅相关资料。

无制度和流程，或无安全记录，不得分。

1

3.3.1.2.2实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。

查阅相关资料，并实地考查。

分区不合理，扣1分；无明确的实验室生物安全等级标志，扣0.5分；工作流程不合理，扣0.5分。

2

3.3.1.2.3实验室根据工作人员的不同性质，按照行业规范，进行充分的个人防护。实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。

查阅相关资料，并实地考查。

实验室设施、个人防护、警示标识不符合要求或未制定应急预案，不得分；无职业暴露处置登记及随访记录，扣0.5分。

1

3.3.1.2.4实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。

查阅相关资料。

无消毒记录，不得分；未定期监控各种消毒用品的有效性，扣0.5分。

1

3.3.1.2.5实验室废弃物、废水的处置符合要求。

查阅相关资料，并实地考查。

无实验室废弃物、废水处理流程或登记记录，不得分；记录不完善，扣0.5分。

1

3.3.1.2.6实验室建立微生物菌种、毒株管理规定，并安排专人管理。

查阅相关资料。

无微生物菌种、毒株管理规定与流程，或无样品收集、取用过程记录，或无相应的应急预案，或无专人管理，每项扣0.5分。

1

3.3.1.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。（1分）

查阅相关资料。

资质不符合要求，每人扣0.2分；分子生物学实验室、HIV初筛实验室检验人员、大型生化分析仪操作人员未持证上岗，每人扣0.2分。无具有相关资质的专业人员负责结果解释工作，扣0.5分。

1

3.3.1.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（5分）

查阅相关资料，实地考查并抽查10份检验报告单。

未采用量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控和室间质评进行质控，扣2分；未按照检验结果报告时间（临检常规项目≤30分钟，生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告，微生物常规项目≤4个工作日）出具报告，每份扣0.5分；报告格式不规范，每份扣0.2分；检验报告单未经审核并执行双签字（急诊除外），每份扣0.5分。

5

3.3.1.5实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，保证临床咨询及时受理与处理，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。（1分）

查阅相关资料，现场访谈1名相关人员并实地考查。

无实验室与临床有效咨询、沟通记录，不得分；沟通方式和途径不通畅，扣0.5分。

1

3.3.1.6成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。（2分）

查阅评审前3年相关资料。

无管理小组，扣1分；未制定管理计划和质量控制指标，扣1分；无POCT项目室内质控和室间质评记录，每少一项扣0.5分；未对超出允许范围的项目及时进行校准和纠正，扣0.5分。

2

评价指标

评价方法

评分细则

分值

3.3.2.1病理科设置、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南的要求，服务项目满足临床诊疗需要。（3分）

3.3.2.1.1具有与其功能和任务相适应的服务项目。

查阅相关资料。

不符合要求，每项扣0.5分；服务项目不能满足临床需要，扣0.5分。

1

3.3.2.1.2具有与其功能和任务相适应的工作场所及必需的专业技术设备。

实地考查。

布局不合理、不符合生物安全要求，每项扣0.5分；设备配置不完备，扣1分。

2

3.3.2.2从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合病理科建设与管理指南要求，诊断质量符合相关规定。（3分）

3.3.2.2.1人员配备和岗位设置应满足工作需要，岗位职责明确，相关人员知晓并履行本岗位工作职责。

查阅本年度人事档案，并抽查2名相关人员。

人员配备不能满足工作需要，扣1分；相关人员不知晓本岗位职责，每人扣0.5分。

2

3.3.2.2.2由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的诊断工作。

查阅本年度人事档案，并抽查评审近1年5份病理报告。

人员资质不符合要求，不得分。

1

3.3.2.3有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。（2分）

查阅相关资料，实地考查，并抽查2项措施（如甲醛及二甲苯检测、废弃物统一回收、易燃品、剧毒化学品管理等）的落实情况。

无管理程序和措施，不得分；措施未落实，每项扣1分；环境保护及人员职业安全防护不符合规定，扣1分。

2

3.3.2.4及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。（3分）

3.3.2.4.1病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。

查阅相关资料。

无规范病理诊断的相关制度与流程，或无复查、科内会诊制度，不得分。

1

3.3.2.4.2病理诊断报告应准时、规范、文字准确，字迹清楚。

抽查评审近1年5份病理报告。

对病理诊断报告内容与格式无明确规定，不得分；病理报告内容不符合规范和标准要求，每份扣0.5分；病理诊断报告（疑难病例和特殊标本除外）超过5个工作日发出，每份扣0.5分。

1

3.3.2.4.3有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序。

查阅相关资料。

无制度和程序，不得分。

1

3.3.2.5落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。（2分）

查阅相关资料。

病理检查质量不到位，不得分。常规病理制片不规范，扣1分；无质控措施和相关记录，扣1分。

2

3.3.2.6有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。（2分）

查阅相关资料。

无制度与流程，不得分；未定期（至少每季度一次）召开临床病理讨论会，扣1分，无记录扣0.5分。

2