一、企业基本信息

企业名称（全称）

企业性质

□国有企业　□集体企业　□私营企业　□中外合资企业

所属行业

注册地

主营产品

注册时间

法人代表

注册资金

（万元）

联系人

姓名

职务

电话

手机

传真

电子邮件

通讯地址

邮编

企业网址

二、财务指标（单位：万元人民币）

指标名称

2009年

2010年

2011年

1.　　　企业净利润

2.　　　公允价值变动收益

3.　　　投资收益

4.　　　营业外收入

5.　　　营业外支出

6.　　　流动资产合计

7.　　　流动负债合计

8.　　　交易性金融资产

9.　　　非流动资产合计

10.　非流动负债合计

11.　可供出售净资产

12.　持有至到期投资

13.　长期股权投资

14.　投资性房地产

15.　无形资产

16.　开发支出

17.　商誉

18.　土地使用权

19.　营业收入

20.　本行业领导者营业收入

21.　销售收入

22.　出口额

23.　研发（R&D）经费投入额

24.　广告（品牌维护、品牌建设等）经费投入额

三、综合指标

25.　是否建立企业标准体系

□未建立标准体系

□基本建立标准体系

□建立完善的标准体系

26.　企业执行标准先进性

□执行标准严于国家标准

□执行国际标准或国外先进标准

企业提供1000字以内的证明材料

27.　是否通过计量（测量）管理体系认证

□未通过

□通过

企业提供相关认证证书复印件

28.　通过各类管理体系认证情况（可多选）

□通过ISO9001、HACCP认证

□通过ISO14001、ISO18000认证

□通过OHSAS 18001等国际认证

企业提供相关认证证书复印件

29.　近5年获得最高级别政府质量奖励情况

□县级；

□市级；

□省（区、市）级质量奖励；

□国家级质量奖励；

企业提供相关奖励证书复印件

30.　质量信用总体情况

□较差；

□一般；

□较好；

□良好；

由企业所在地质监机构提供企业近三年质量违法违规、质量信用等级情况。

31.　近三年省级及国家级监督抽查合格是否存在不合格情况

□是；

□否；

□近三年未曾被抽检；

由企业所在地质监机构提供证明材料。

32.　进出口分级分类是否为一类企业

□是；

□否；

企业提供相关证明材料复印件

33.　企业创新能力

□一般；

□较强；

□很强；

企业提供5000字以内的企业创新能力有关材料。

34.　拥有专利数量（个）

35.　企业品牌管理机构与专职人员情况

□无从事品牌管理相关部门和人员；

□设有兼职品牌管理部门和人员；

□设有专职的品牌管理部门和专职人员；

36.　是否发布社会责任报告

□未发布；

□已发布；

若已发布社会责任报告，企业提供其社会责任报告；若未发布，企业提供1000字以内的企业履行社会责任材料。

37.　企业履行社会责任情况

□较差

□一般

□优秀

38.　企业主营产品的顾客满意度

企业提供相关测评结果证明材料。

39　企业品牌知名度

40 主营产品出口国家数量

　　　　　　　　　　 个

41 品牌历史

□ 10年以下

□ 11－20年

□ 30年以上

42 是否属于国家鼓励类产业

□　　淘汰类；

□　　限制类；

□　　鼓励类；

根据发改委国家产业结构调整指导目录

43 参与地方、行业、国家、国际标准制定情况（可多选）

□ 参与地方和行业标准；

□ 参与国家标准；

□ 参与国际标准；

企业提供参与相关标准起草证明材料

44是否获得驰名商标、（省级）中国名牌、中华老字号等称号

（可多选）

□ 获得中国驰名商标；

□ 获得中华老字号；

□ 获得省级名牌产品；

企业提供相关证明材料复印件

45是否获得地理标志产品、原产地证书等

□ 未获得地理标志产品、原产地证书；

□ 获得地理标志产品、原产地证书；

46 企业是否属于“全国知名品牌创建示范区”范围

□ 不属于知名品牌创建示范区；

□ 属于________________示范区；

47 知识产权受保护情况（注册商标、著作权、科技成果权等）

□ 较少

□ 一般

□ 较多

企业提供5000字以内的知识产权保护情况说明材料