三、调查表式（图略）
四、填表说明
1．事故单位情况
（1）单位地址
发生事故单位的省（区、市）、地区（市、州、盟）、县（区、市、旗）。
（2）单位通讯地址
发生事故单位的通讯地址。
（3）组织机构代码
组织机构代码是对中华人民共和国内依法注册、依法登记的机关、企、事业单位、社会团体和民办非企业单位颁发一个在全国范围内唯一的、始终不变的代码标识。
（4）从业人员数
事故发生单位期末（上年末）从业人员数。
（5）单位规模
按《
国家统计局关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统字〔2011〕75号）规定填写。
（6）登记注册类型
按
国家统计局《关于划分企业登记注册类型的规定》规定：
以工商行政管理部门对企业登记注册的类型为依据，将企业登记注册类型分为以下几种：
内资企业
国有企业
集体企业
股份合作企业
联营企业
有限责任公司
股份有限公司
私营企业
其他企业
港、澳、台商投资企业
外商投资企业
（7）主管部门
发生事故单位的上级主管部门。无主管部门时填无主管部门。中央管理的企业，填写“中央所属”。
（8）管理分类
指发生事故单位所属的行政管理行业。
2．事故情况
（1）发生地点
事故发生的详细地点。
（2）发生日期
事故发生的年、月、日。
（3）发生时间
事故发生的时、分。
（4）所属行业
按《国民经济行业分类》（GB/T4754-2011）四位码填写。
（5）事故类别
01物体打击
| 02车辆伤害
| 03机械伤害
| 04起重伤害
|
05触电
| 06淹溺
| 07灼烫
| 08火灾
|
09高处坠落
| 10坍塌
| 11冒顶片帮
| 12透水
|
13爆破
| 14火药爆炸
| 15瓦斯爆炸
| 16锅炉爆炸
|
17容器爆炸
| 18其他爆炸
| 19中毒和窒息
| 20其他伤害
|
（6）人员伤亡总数
事故造成的死亡、重伤、轻伤人数。
（7）事故原因
01技术和设计有缺陷
| 02设备设施工具附件有缺陷
|
03安全设施缺少或有缺陷
| 04生产场所环境不良
|
05个人防护用品缺少或有缺陷
| 06没有安全操作规程或不健全
|
07违反操作规程或劳动纪律
| 08劳动组织不合理
|
09对现场工作缺乏检查或指挥错误
| 10教育培训不够缺乏安全操作知识
|
11施救不当
| 12 其它
|
（8）受害人损失工作日
按《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995）计算。
（9）直接经济损失（万元）
按《
企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）计算。
（10）起因物
按《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）中的附录A.3起因物填写。
锅炉
| 压力容器
| 电气设备
| 起重机械
|
泵、发动机
| 企业车辆
| 船舶
| 动力传送机构
|
放射性物质及设备
| 非动力手工具
| 电动手工具
| 其他机械
|
建筑物及构筑物
| 化学品
| 煤
| 石油制品
|
水
| 可燃性气体
| 金属矿物
| 非金属矿物
|
粉尘
| 梯
| 木材
| 工作面（人站立面）
|
环境
| 动物
| 其它
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