服务序次

服务日期

服务对象

服务内容

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第1次

第2次

…

…

总计

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受托单位地质资料馆负责人签字：

受托单位地质资料管理专用章

××××年××月××日

受托单位上级机关（单位）审核盖章

××××年××月××日