填表人： 联系电话：
　　注：表中“处罚情况”应根据实际处罚情况进行填写。

　　附件5
　　2012年关闭小煤矿情况统计表

　　填报单位（盖章）：　　　　　　　　　　填报人：　　　　　　　　　联系电话：　　　　　　　　　填报时间：

序号	矿井名称	核定能力　　　　　（万吨/年）	矿井所在地区（省、区、市）	关井决定　　　　 文书号	关井到位日期（年月日）	被关闭矿井的采矿许可证、煤炭生产许可证、安全生产许可证和营业执照证号
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