分管负责人：　　　　　　　　　　填表人：　　　　　　　　　　填表人电话：　　　　　　　　　　　　　　　填表日期：

　　附件3
　　建议追究事故有关责任人员刑事责任情况表

　　报送单位： 统计时段：2012年　月　日-2012年　月　日

序号	事故矿井名称	事故概况（时间、地点、类别及主要原因等）	建议追究刑事责任人员名单
			序号	姓名	职务

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