附件4：

　　姓　　名：

　　工作单位：

　　推荐单位：





　　一、本表是全国新型农村合作医疗工作先进个人推荐用表。
　　二、本表用打印方式填写，使用仿宋小四号字，数字统一使用阿拉伯数字。
　　三、填写内容必须准确，工作单位填写全称，职务职称等要按照国家有关规定详细填写，籍贯填写格式为XX省XX市XX县，推荐单位指各省（自治区、直辖市）卫生行政部门。
　　四、专业技术职务根据个人的专业技术职务级别选填正高级专业技术职务、副高级专业技术职务、中级专业技术职务或初级专业技术职务。
　　五、从业状态根据个人状态选填在业、离休、退休、无业、死亡、其他。
　　六、证件类型根据个人证件选填居民身份证、中国人民解放军官证、中国人民武装警察警官证、外国人护照、其他。
　　七、所在单位性质根据所在单位性质选填机关、参公单位、事业单位、社会团体或其他。
　　八、所在单位隶属关系根据所在单位的管辖隶属关系，可选择填写中央，省，市、地区，县，街道、镇、乡，居民、村民委员会，部队或其他。
　　九、所在单位所属行业指国家统计局公布的20个行业分类标准，须认真填写。
　　十、个人简历从学徒或初中毕业填起，不得断档。
　　十一、主要先进事迹要求重点突出，字数2000字左右，可另行附页。
　　十二、何时何地受过何种奖励指曾获得的地市级以上奖励。
　　十三、此表上报一式5份，规格为A4纸。

姓名			性别				照片 （近期2寸正面半 身免冠彩色照片）
民族			出生日期
籍贯			户籍地
政治面貌			身份标识
学历			学位
职务			行政级别
职称			技术等级
专业技术职务			其他标识
参加工作日期			从业状态
证件类型			证件号码
拟授予荣誉称号			是否公务员奖励		否	公 务 员 奖 励　 种　 类		无
工作单位
所在单位性质			所在单位隶属关系
所在单位 所属行业			所在单位 所属系统
个人联系 电话			所在单位行政区划
所在单位邮编			所在单位地址
个 人 简 历
何时 何地 受过 何种 奖励
何时 何地 受过 何种 处分
主要先进事迹
所在单位职工（代表）大会或 　村民、居民（代表）会议意见				所在单位意见
出席会议　　人， 其中同意　　人，反对　　人。 （盖　章） 年　　月　　日				（盖　章） 年　　月　　日
各级卫生行政部门推荐审核意见
县　级		（盖　章） 年　 月　 日 　 　 　 （盖　章） 年　 月　 日
地市级		（盖　章） 年　 月　 日 　 　 　 （盖　章） 年　 月　 日 　　　 （盖　章） 年　 月　 日 　 　 　 （盖　章） 年　 月　 日
省　级		（盖　章） 年　 月　 日 　 　 　 （盖　章） 年　 月　 日
全国新农合评选 表彰工作领导小组 审批意见		（盖　章） 年　 月　 日 　 　 　 （盖　章） 年　 月　 日
有效证件复印件粘贴处

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