填表人：　　　　　　　　　　 联系电话：　　　　　　　　　　　　填表时间：

　　附件3
　　交通运输产品质量行业监督抽查情况调查表

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┃被抽查产品名称及型号　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃生产企业名称　　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃填表人　　　　　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　┃　联系电话　　┃　　　　　　　　　　　　┃
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┃抽查地点或项目名称　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃抽查数量或批次　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　┃　抽查日期　　┃　　　　　　　　　　　　┃
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┃检测机构名称　　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃抽查人员　　　　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　　┃　　　　┃总体评价　┃　科学性　┃　公正性　┃　责任感　┃廉洁自律　┃　　　　　　　　┃
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┃　对　┃　好　　┃　　　　　┃　　　　　┃　　　　　┃　　　　　┃　　　　　┃　　　　　　　　┃
┃　抽　┃　较好　┃　　　　　┃　　　　　┃　　　　　┃　　　　　┃　　　　　┃在相应栏目中打　┃
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┃　查　┃　　　　┃　　　　　┃　　　　　┃　　　　　┃　　　　　┃　　　　　┃“√”　　　　　┃
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┃　工　┃　一般　┃　　　　　┃　　　　　┃　　　　　┃　　　　　┃　　　　　┃　　　　　　　　┃
┃　作　┃　　　　┃　　　　　┃　　　　　┃　　　　　┃　　　　　┃　　　　　┃　　　　　　　　┃
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┃　的　┃　　差　┃　　　　　┃　　　　　┃　　　　　┃　　　　　┃　　　　　┃　　　　　　　　┃
┃　评　┃　　　　┃　　　　　┃　　　　　┃　　　　　┃　　　　　┃　　　　　┃　　　　　　　　┃
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┃　价　┃说明：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃需要说明的其他问题：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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