检查目的

和范围

检查依据

组织部门

检查

日期

企业名称

现场检查地址

产品类别

□　无菌医疗器械 □植入性医疗器械 □体外诊断试剂

□　其他医疗器械：（　　　　　　　　　　　　　　　　）

产品名称

检查组

成员

姓　名

单　　　　位

组　长

组　员

组　员

组　员

观察员

单　位

检查过程和发现的主要缺陷及问题概述

企业现场整改情况（如有）

前次检查发现的缺陷或问题整改情况

企业配合检查的情况

其他需要说明的情况

检查组处理建议

检查组成员签字

组　员

组　长

报告附件

□1.检查任务书

□2.现场检查记录表

□3.企业说明材料（如有）

□4.其他有关材料和证据：