评审指标

评审方法

评审细则

分值

实得分

扣分原因

1.5.1有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。（2分）

查阅评审前3年相关资料，并实地考查。

无鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，扣1分；无科研经费支持及相应的科研条件与设施，扣1分；无省级以上重点学科或省级重点实验室，扣1分。

2

1.5.2承担各级各类以解决优势病种难点问题和提高中医临床疗效为核心的中医药科研项目，获得院内外研究经费。（2分）

1.5.2.1承担各级各类中医药科研项目。有省级以上科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）及与医院开放床位比例（如每百张开放床位）、与在册医护研人员比例（如每百名医师、或护士、或药师、或技师、或专职科研人员等）的统计资料和统计分析。

查阅评审前3年相关资料。

未承担各级各类中医药科研项目，不得分；未承担省级以上科研项目，扣0.5分；无省级以上科研成果，扣1分；无统计资料和统计分析，扣0.5分。

1.5

1.5.2.2医院配套经费到位率≥90%（以年终财务报表数据为准）。

配套经费到位率＜90%，不得分。

0.5

1.5.3有将研究成果转化实践应用的激励政策，并在提高中医临床疗效上取得成效。（1分）

查阅相关资料。

无激励政策，不得分；医院无自主创新的适宜技术得到推广或院级研究成果转化实践应用或引进技术提高临床诊疗水平的案例，扣0.5分。

1

1.5.4依法取得相关资质，并按药物临床管理规范要求开展临床试验。（0.5分）

查阅相关资料。

未依法取得相关资质，不得分；未按药物临床管理规范要求开展临床试验，扣0.3分。

0．5

1.5.5医院临床研究工作符合相关伦理审查规程和要求。（0.5分）

查阅相关资料。

未按要求开展伦理审查，不得分。

0.5

评价指标

评价方法

评分细则

分值

实得分

扣分原因

2.1确立查对制度，识别患者身份。（11分）

2.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

查阅相关资料，随机抽查评审前1年至少两个科室归档病历5份。

未制定患者身份标识制度，不得分；病历信息不准确，每份病历扣0.6分。

3

★2.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

查阅相关资料，实地考察或模拟两种以上诊疗行为（如医嘱开具与执行、发药、手术等）。

无查对制度，或未使用两项项目核对患者身份，不得分。

3

2.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科（室）之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

查阅相关资料，并抽查两组转科交接登记制度落实情况。

无转科交接登记制度，无交接程序和身份识别措施，或无交接记录，不得分；记录不完整，每项扣1分。

3

2.1.4使用“腕带”作为识别患者身份标识。

抽查2名患者（ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室以及意识不清、语言交流障碍的患者等）。

未使用“腕带”，每人扣1分。

2

2.2确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（6分）

★2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。

查阅相关资料，抽查5份三步安全核查记录，并现场考查。

未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分；记录不完整，每份扣1分。

3

2.2.2建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。

查阅相关资料，访谈2名不同科室的手术医生。

未制定相关制度与工作流程，或无规范、统一的标记或无规定，不得分；医生不了解相关制度和流程，每人扣0.5分。

3

2.3建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。（8分）

2.3.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

查阅相关资料，并访谈医师、护士、医技人员各1人。

无制度与工作流程，或无医院“危急值”项目表，不得分；未定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估，扣1分；不熟悉相关制度和工作流程，不知晓项目及内容，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。

3

2.3.2严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获“危急值”报告的医护人员应记录患者识别信息、“危急值”内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录。信息系统能自动识别、提示“危急值”。

抽查5项“危急值”处理记录，并现场追踪考查。

“危急值”处理记录不符合要求，每项扣0.5分；信息系统不符合要求，扣1分。

3

2.3.3建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。

查阅评审前3年相关资料，现场访谈2名医师。

无制度和工作流程，不得分；不熟悉相关制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。

2

2.4防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。（5分）

2.4.1制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程。

查阅相关资料。

无报告制度、处理预案及工作流程，不得分。

3

2.4.2制定压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

查阅相关资料，现场访谈2名护士。

无风险评估与报告制度，不得分；不了解诊疗及护理规范，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。

2

评价指标

评价方法

评分细则

分值

实得分

扣分原因

3.1.1建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。（2分）

查阅评审前3年相关资料。

未建立医院质量管理责任体系，不得分；院长非医疗质量管理第一责任人，扣1分；科室未成立以科主任为负责人的质量管理小组，扣1分。

2

3.1.2合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。（2分）

查阅评审前3年相关资料。

医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会，每少1个，扣0.2分；质量管理委员会未定期研究医疗质量管理等相关问题，每个扣0.2分。

2

3.1.3医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。（4分）

查阅评审前3年相关资料。

无医疗质量管理和持续改进实施方案，不得分；未建立考核标准、考核办法、质量指标等，每项扣1分；考核评价记录不详实，扣1分。

4

3.1.4建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。（2分）

查阅评审前3年相关资料。

无专门的质量管理部门，不得分；检查、评价、监督不到位，扣1分；未建立多部门质量管理协调机制，扣1分。

2

评价指标

评价方法

评分细则

分值

实得分

扣分原因

3.2.1医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。

（4分）

3.2.1.1依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。

查阅评审前3年相关资料，并实地考查。

发现违法、违规开展医疗技术，不得分；无指定部门，扣1分；管理资料不完整，扣0.5分；无统一流程，扣0.5分。

2

3.2．1.2医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。重点是器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核。医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过，无违规擅自开展医疗技术案例。

查阅评审前3年相关资料。

对器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核无工作记录，或有违规擅自开展医疗技术案例，不得分。

2

3.2.2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。（2分）

查阅相关资料。

无制度，不得分；发现应用未经批准或已经废止和淘汰的技术，不得分；未落实分级分类管理，扣1.5分；二、三类医疗技术未提交年度临床应用情况报告，每项技术扣0.2分；未建立二、三类医疗技术管理档案，每项技术扣0.2分。

2

3.2.3制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。（3分）

3.2.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，在新技术准入风险管理中，有保障患者安全措施和风险处置预案。

查阅相关资料。

无预警机制和处置预案，不得分。

1

3.2.3.2制定新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价。

无制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；新技术档案资料不完整，扣1分。

2

3.2.4对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。（6分）

3.2.4.1制定实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度、审批程序，有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。

查阅近1年相关资料。

无管理制度、审批程序、项目目录，每项扣1分。

3

3.2.4.2对资格许可授权实施动态管理，有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。

查阅近1年相关资料，并抽查3份病历。

发现越级手术或未经授权擅自开展手术的案例，不得分；无资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准，扣1分。

3

评价指标

评价方法

评分细则

分值

实得分

扣分原因

3.3.1.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。（4分）

3.3.1.1.1符合《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。

查阅相关资料并实地考查。抽查临检、微生物、免疫、生化等专业项目。

未集中设置、统一管理，不得分。

1

3.3.1.1.2临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院或具备资质的独立的检验机构提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。

查阅相关资料，并实地考查。

临床检验项目不能满足临床需要，不得分；委托服务不符合要求，扣0.5分；微生物检验项目对院感控制及合理用药不能提供充分支持，扣0.5分。

1

3.3.1.1.3提供24小时急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。

实地考查，并抽查3个检验项目（临检、生化、免疫各1项）。

不能提供24小时急诊检验服务，不得分；检验报告时间不符合要求，每项扣0.5分。

1

3.3.1.1.4检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。

查阅相关资料，并实地考查。

检验项目不符合卫生行政部门准入范围，检验设备、试剂三证不齐全或不在有效期内，或校准品不符合法规规定的标准，不得分。

1

3.3.1.2有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。（7分）

3.3.1.2.1有实验室安全管理制度和流程。

查阅相关资料。

无制度和流程，或无安全记录，不得分。

1

3.3.1.2.2实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。

查阅相关资料，并实地考查。

分区不合理，扣1分；无明确的实验室生物安全等级标志，扣0.5分；工作流程不合理，扣0.5分。

2

3.3.1.2.3实验室根据工作人员的不同性质，按照行业规范，进行充分的个人防护。实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。

查阅相关资料，并实地考查。

实验室设施、个人防护、警示标识不符合要求或未制定应急预案，不得分；无职业暴露处置登记及随访记录，扣0.5分。

1

3.3.1.2.4实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。

查阅相关资料。

无消毒记录，不得分；未定期监控各种消毒用品的有效性，扣0.5分。

1

3.3.1.2.5实验室废弃物、废水的处置符合要求。

查阅相关资料，并实地考查。

无实验室废弃物、废水处理流程或登记记录，不得分；记录不完善，扣0.5分。

1

3.3.1.2.6实验室建立微生物菌种、毒株管理规定，并安排专人管理。

查阅相关资料。

无微生物菌种、毒株管理规定与流程，或无样品收集、取用过程记录，或无相应的应急预案，或无专人管理，每项扣0.5分。

1

3.3.1.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。（1分）

查阅相关资料。

资质不符合要求，每人扣0.2分；分子生物学实验室、HIV初筛实验室检验人员、大型生化分析仪操作人员未持证上岗，每人扣0.2分。无具有相关资质的专业人员负责结果解释工作，扣0.5分。

1

3.3.1.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（5分）

查阅相关资料，实地考查并抽查10份检验报告单。

未采用量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控和室间质评进行质控，扣2分；未按照检验结果报告时间（临检常规项目≤30分钟，生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告，微生物常规项目≤4个工作日）出具报告，每份扣0.5分；报告格式不规范，每份扣0.2分；检验报告单未经审核并执行双签字（急诊除外），每份扣0.5分。

5

3.3.1.5实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，保证临床咨询及时受理与处理，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。（1分）

查阅相关资料，现场访谈1名相关人员并实地考查。

无实验室与临床有效咨询、沟通记录，不得分；沟通方式和途径不通畅，扣0.5分。

1

3.3.1.6成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。（2分）

查阅评审前3年相关资料。

无管理小组，扣1分；未制定管理计划和质量控制指标，扣1分；无POCT项目室内质控和室间质评记录，每少一项扣0.5分；未对超出允许范围的项目及时进行校准和纠正，扣0.5分。

2

评价指标

评价方法

评分细则

分值

实得分

扣分原因

3.3.2.1病理科设置、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南的要求，服务项目满足临床诊疗需要。（3分）

3.3.2.1.1具有与其功能和任务相适应的服务项目。

查阅相关资料。

不符合要求，每项扣0.5分；服务项目不能满足临床需要，扣0.5分。

1

3.3.2.1.2具有与其功能和任务相适应的工作场所及必需的专业技术设备。

实地考查。

布局不合理、不符合生物安全要求，每项扣0.5分；设备配置不完备，扣1分。

2

3.3.2.2从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合病理科建设与管理指南要求，诊断质量符合相关规定。（3分）

3.3.2.2.1人员配备和岗位设置应满足工作需要，岗位职责明确，相关人员知晓并履行本岗位工作职责。

查阅本年度人事档案，并抽查2名相关人员。

人员配备不能满足工作需要，扣1分；相关人员不知晓本岗位职责，每人扣0.5分。

2

3.3.2.2.2由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的诊断工作。

查阅本年度人事档案，并抽查评审近1年5份病理报告。

人员资质不符合要求，不得分。

1

3.3.2.3有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。（2分）

查阅相关资料，实地考查，并抽查2项措施（如甲醛及二甲苯检测、废弃物统一回收、易燃品、剧毒化学品管理等）的落实情况。

无管理程序和措施，不得分；措施未落实，每项扣1分；环境保护及人员职业安全防护不符合规定，扣1分。

2

3.3.2.4及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。（3分）

3.3.2.4.1病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。

查阅相关资料。

无规范病理诊断的相关制度与流程，或无复查、科内会诊制度，不得分。

1

3.3.2.4.2病理诊断报告应准时、规范、文字准确，字迹清楚。

抽查评审近1年5份病理报告。

对病理诊断报告内容与格式无明确规定，不得分；病理报告内容不符合规范和标准要求，每份扣0.5分；病理诊断报告（疑难病例和特殊标本除外）超过5个工作日发出，每份扣0.5分。

1

3.3.2.4.3有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序。

查阅相关资料。

无制度和程序，不得分。

1

3.3.2.5落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。（2分）

查阅相关资料。

病理检查质量不到位，不得分。常规病理制片不规范，扣1分；无质控措施和相关记录，扣1分。

2

3.3.2.6有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。（2分）

查阅相关资料。

无制度与流程，不得分；未定期（至少每季度一次）召开临床病理讨论会，扣1分，无记录扣0.5分。

2

评价指标

评价方法

评分细则

分值

实得分

扣分原因

3.3.3.1医学影像（普通放射、CT、MRI、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。（6分）

3.3.3.1.1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，服务满足临床需要，提供24小时急诊影像服务。

查阅相关资料，并实地考查。

未取得《放射诊疗许可证》，不得分；X线影像、超声检查、CT不能提供24小时急诊（包括床边急诊）检查服务，每项扣1分。

3

3.3.3.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。

查阅本年度人事档案。

医师、技术人员和护士配备与医院规模和任务不相符，每类扣1分；科主任不具备副主任医师以上专业技术任职资格，扣0.5分；其他人员资质不合格，每人扣0.2分。

2

3.3.3.1.3科室有必要的紧急意外抢救药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。

查阅相关资料，并实地考查。

科室无紧急意外抢救预案，不得分；缺少必要的紧急意外抢救药品器材，扣0.5分；无与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程，扣0.5分。

1

3.3.3.2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。（6分）

3.3.3.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。

查阅相关资料，并访谈1名员工。

无规章制度和技术操作规范，不得分；员工不知晓本岗位职责，扣1分；无质量控制记录，扣1分。

2

3.3.3.2.2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。

查阅相关资料，并实地考查。

无定期校正和维护记录，扣0.5分；设备运行完好率＜95%，扣0.5分。

1

3.3.3.2.3采用多种形式，开展图像质量评价活动。

查阅相关资料，并实地考查。

未开展，不得分。

1

3.3.3.2.4大型影像设备检查阳性率符合要求，有统计与分析记录。

查阅上年度相关资料。

大型X线设备检查阳性率＜50%，CT、MRI检查阳性率＜60%，医学影像诊断与手术后符合率＜90%，每项降低5个百分点，扣1分；无分析，扣1分。

2

3.3.3.3提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（4分）

3.3.3.3.1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。

抽查近1年X线影像、超声检查、CT（MRI）各5份报告。

出具报告医师资质、报告时间、报告流程不符合要求，每份扣0.2分；未执行审核制度，每份扣0.2分。

3

3.3.3.3.2定期召开疑难病例分析与读片会。

查阅评审前3年相关记录。

未定期召开疑难病例分析与读片会，不得分。

1

3.3.3.4制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。

（4分）

3.3.3.4.1制定医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。

查阅相关资料，并实地考查。

无相关制度，或未通过环境评估，不得分。

1

3.3.3.4.2有受检者和工作人员防护措施。

实地考查。

无受检者防护措施，扣0.5分；无工作人员防护措施，扣0.5分。

1

3.3.3.4.3制定放射安全事件应急预案并组织演练。

查阅相关资料。

无应急预案，不得分；未开展演练，扣1分。

2

评价指标

评价方法

评分细则

分值

实得分

扣分原因

3.4.1.1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，建立定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。（2分）

3.4.1.1.1制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。

查阅相关资料，并抽查2名医师。

无分级授权制度，不得分；手术分级授权管理未落实到每一位手术医师，扣0.3分，手术医师的手术权限与其资格能力不相符，每人扣0.2分；手术医师不知晓其授权，每人扣0.2分。

1

3.4.1.1.2制定手术医师定期能力评价和再授权制度，并落实。

查阅相关资料。

无制度，不得分；无评价及再授权记录，扣0.5分。

1

3.4.1.2实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案并记录在病历中。（2分）

3.4.1.2.1制定患者病情评估和术前讨论制度。

查阅相关资料，抽查近1年3份手术病历（不同科室）。

无制度，不得分；手术病历无相关记录，每份扣0.5分。

1

3.4.1.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。

无手术治疗计划或方案，不得分；术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等记录不全，每份扣0.5分。

1

3.4.1.3患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。（3分）

3.4.1.3.1落实患者知情同意管理的相关制度与程序。

查阅相关资料。

无知情同意制度，不得分；制度（谈话对象、内容、方式、时限等）不完善，扣0.5分。

1

3.4.1.3.2手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。

抽查近1年3份手术病历（不同科室）。

应签署知情同意书而未签署，不得分；知情同意谈话未由手术医师进行，每份扣0.5分；谈话内容不完整，每份扣0.5分。

1

3.4.1.3.3肿瘤手术等需要根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。

术中需要调整方式未签署知情同意书，每份扣0.5分。

1

3.4.1.4医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。（2分）

3.4.1.4.1有重大手术（包括急诊情况下）报告审批制度，制定需要报告审批的手术目录。

查阅相关资料，并抽查近1年3份重大手术病历。

无报告审批制度及手术目录，不得分；应审批而未审批，每份扣0.3分。

1

3.4.1.4.2有急诊手术管理的相关制度与流程，建立急诊手术绿色通道，保障急诊手术及时安全。

查阅相关资料。

无相关制度与流程，不得分；未建立绿色通道，扣0.5分。

1

3.4.1.5手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度及预防使用抗菌药物规范。（1分）

查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。

无相关制度，不得分；预防性抗菌药物使用不规范，每份扣0.5分。

1

3.4.1.6手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。（2分）

3.4.1.6.1术后首次病程记录于术后即时完成，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。

抽查近1年3份手术病历（不同科室）。

未按时完成，每份扣0.5分；未按要求签署，每份扣0.5分。

1

3.4.1.6.2手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。

查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历。

无规定与流程，不得分；肿瘤手术离体组织未做病理学检查，每份扣0.5分。

1

3.4.1.7成立质量与安全管理小组，定期进行围手术期质量与安全评价，有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。（3分）

3.4.1.7.1成立科室质量管理小组，有明确的质量与安全指标，定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。

查阅相关资料，抽查1个手术科室。

未成立管理小组，不得分；未制定质量安全指标，扣0.5分；未开展定期质量评价扣0.5分。

1

3.4.1.7.2有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。

无相关管理制度与流程，不得分；未纳入手术科室质量评价指标，扣0.5分；未将“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据，扣1分。

2

评价指标

评价方法

评分细则

分值

实得分

扣分原因

3.4.2.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，及定期能力评价与再授权的机制，麻醉人员配备合理。（2分）

3.4.2.1.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度，对麻醉医师有定期能力评价和再授权机制。

查阅相关资料。

无制度，不得分；未定期开展能力评价和再授权工作，扣0.5分。

1

3.4.2.1.2手术麻醉人员配备合理，麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。

人员配备不能满足要求，扣0.5分；科主任不符合要求，扣0.5分。

1

3.4.2.2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。（2分）

3.4.2.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。

查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。

无制度，不得分；手术病历无相关记录，每份扣0.3分。

1

3.4.2.2.2由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。

医师资质不符合要求，每份扣0.3分。

1

3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。（1分）

抽查近1年3份手术病历（不同科室）。

无麻醉前向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度，不得分；无麻醉知情同意书，每份扣0.3分。

1

3.4.2.4执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。（2.5分）

3.4.2.4.1有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。

查阅相关资料。

无相关规范，不得分。

0.5

3.4.2.4.2执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现。

抽查近1年3份病历（不同科室）。

未执行手术安全核查，不得分；麻醉过程未记录，扣0.3分。

1

3.4.2.4.3有麻醉效果评定规范与规程，并按规定进行麻醉效果评定。

查阅相关资料，并抽查近1年3份病历（不同科室）。

无相关规范与规程，不得分；未进行评定，每份扣0.3分。

1

3.4.2.5设立麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，麻醉并发症的防范措施到位。（4.5分）

3.4.2.5.1设立麻醉后复苏室，床位及人员配置（至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师）合理，配备吸氧、无创血压和血氧饱和度监测、呼吸机等必需设备及抢救用药。

查阅相关资料、实地考查，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。

无麻醉后复苏室，不得分；床位配置不合理，扣1分；人员配备不合理，扣1分。

2

3.4.2.5.2制定麻醉后复苏室患者转入、转出标准与流程，并落实；患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。

无标准与流程，不得分；未执行，每份扣0.5分；无记录，每份扣0.5分。

2.5

3.4.2.6建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。（1分）

查阅相关资料。

无规范与流程，不得分。

1

3.4.2.7建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。（1分）

查阅相关资料，并抽查近1年3份手术输血病历。

未开展自体输血，扣0.5分；手术病例输血不合理，每例扣0.5分。

1

3.4.2.8成立科室麻醉质量管理小组，定期开展麻醉质量检查并有记录。（1分）

查阅相关资料。

未成立管理小组，不得分；无工作记录，扣0.5分。

1

评价指标

评价方法

评价细则

分值

实得分

扣分原因

3.4.3.1科室布局、设备设施、专业人员设置符合中医医院重症医学科建设与管理指南的基本要求。（7分）

3.4.3.1.1.每床使用面积≥15平方米，床间距≥1米，最少配备一个单间。

查阅相关资料，并实地考查。

每床使用面积不符合要求，扣0.2分，床间距不符合要求，扣0.2分，无单间，扣0.1分。

0.5

3.4.3.1.2有专人负责设备维护，设备设施处于备用完好状态；信息系统能够及时传递检验、影像等医技检查信息。

无专人负责，扣0.5分；设备设施不在备用状态，扣0.5分；信息系统不能达到要求，扣0.5分。

1

3.4.3.1.3重症医学床位占医院总床位≥1%，保持适宜的床位使用率，每天至少应保留一张空床以备应急使用。

低于1%，不得分；床位使用未达到要求，扣0.3分。

0.5

3.4.3.1.4医师人数与床位数之比不低于0.8∶1，护理人员人数与床位数之比不低于2.5～3∶1。

查阅本年度人事档案及相关资料。

医师人数不达标，扣0.5分；护理人员不达标，扣0.5分。

1

3.4.3.1.5科主任具有副高级以上专业技术职务任职资格；护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。

科主任任职资格不符合要求，扣0.5分；护士长任职资格不符合要求，扣0.5分。

1

3.4.3.1.6医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。

抽查医师及护士各2人。

医护人员未经过专业培训，不得分；不能熟练、正确操作设备，每人扣1分；心肺复苏不熟练，每人扣1分。

3

3.4.3.2制定科室工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（5分）

3.4.3.2.1制定科室各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。有抗菌药物使用与管理的相关规定；有储备药品、一次性医用耗材管理和使用规范与流程。

查阅相关资料。

无规章制度，不得分；无岗位职责，扣0.5分；无相关技术规范、操作规程，扣0.5分；无抗菌药物使用与管理的相关规定，扣0.3分；无储备药品、一次性医用耗材管理和使用规范与流程，扣0.3分。

1

3.4.3.2.2有收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程，转入转出患者与标准的符合率≥90%。

查阅相关资料，抽查上年度5份归档病历。

无标准及流程，不得分；转入转出患者与标准不相符，每份扣0.5分。

2

3.4.3.2.3对入住患者实行疾病严重程度评估，疾病严重程度评估率100%。

抽查5份运行病历或归档病历。

未实行疾病严重程度评估，每份扣0.5分。

2

3.4.3.3对医师与护理人员实行资格、技术能力准入及授权管理；对重症疑难患者实施多学科联合查房制度；患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。

（3分）

3.4.3.3.1制定医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序；医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗；护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。

查阅评审前3年相关资料。

无相关制度与程序，不得分；医护人员未进行培训及考核，扣0.5分；未实行高风险技术操作授权、评估和再授权管理，扣0.5分；护理员、保洁员未经过培训及考核，扣0.5分。

1

3.4.3.3.2有多学科协作与支持机制。通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支持。

查阅上年度相关资料。

无多学科协作与支持机制，不得分；无多学科联合查房、病例讨论等原始记录，扣0.5分。

1

3.4.3.3.3患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。

抽查3份运行病历。

不符合要求，每份扣0.5分。

1

3.4.3.4制定医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（3分）

3.4.3.4.1医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备；有消毒剂管理的相关规定，有医疗废物管理相关规定及措施。

查阅相关资料，并抽查2名医护人员。

医护人员手卫生不符合要求，每人扣0.5分；无相应设备，扣0.3分；无消毒剂有效浓度范围、物品浸泡时间等消毒剂管理规定，扣0.5分；无医疗废物管理相关规定及措施，扣0.5分。

1

3.4.3.4.2制定预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施，有对医院感染管理定期分析、评价。

查阅相关资料。

无相关制度及措施，不得分；未进行分析、评价，扣0.5分。

1

3.4.3.4.3落实抗菌药物临床使用相关规定。

抽查上年度5份归档病历。

抗菌药物使用不符合相关规定，每份扣0.5分。

1

3.4.3.5成立质量与安全管理小组，定期评价质量，促进持续改进。（2分）

3.4.3.5.1有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

查阅上年度相关资料。

无质量与安全管理小组，不得分；无工作职责、工作计划和工作记录，每项扣0.5分。

1

3.4.3.5.2制定明确的质量与安全指标（如：非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率等），定期检查、评估、分析、改进。

无明确的质量与安全指标，不得分；无定期检查、分析记录，扣0.5分；未体现持续改进，扣0.5分。

1