补充耕地质量验收评定实地踏勘表（式样）

野外调查编号

评价单元四至范围

经度：纬度：海拔：

图幅号：图斑号：

评价单元地理位置

市（州）县（市、区）乡（镇、街办）村

耕地类型

土地权属

评价单元面积

土壤类型

地形部位

地形坡度

地形坡向

土壤母质

砾石含量

田面坡度

土层厚度

耕层厚度

土壤质地

土壤侵蚀

障碍类型

道路状况

灌溉水源类型

田间输水方式

灌溉保证率

排涝能力

污染物类型

污染方位

采样点距污染源距离（km）

调查人：调查日期：年月日