填表单位： 填表人： 审核人： 填表时间： 年 月 日
填表说明：
1.省级、地级、县级：2-9栏如实填写各级政府上述对应工作实际开展情况，所占比例＝实际开展工作个数／本级行政区域个数；10-12栏省级、地级、县级分别填写省级与地级、地级与县级、县级与乡级层层签订责任书的情况。
2.应签订份数：指有耕地保护任务行政区域应签订责任书的份数。
3.实际签订份数：指已签订耕地保护目标责任书的份数。
4.以上考核内容，需要准备相关正式材料，以备实地核查。
附表6
基本农田划定与耕地等级监测情况汇总表
计量单位：万亩，个，万元
| 耕地分等定级成果 | 基本农田划定工作开展情况 | 土地整治规模 | 耕地等级变化监测情况 |
| 合计 | 优等地 | 高等地 | 中等地 | 低等地 | 完成县个数 | 正在开展县个数 | 尚未开展县个数 | 已划定基本农田面积 | 监测个（点）数 | 监测资金投入 |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
| | | | | | | | | | | | |
| |
填表单位： 填表人： 审核人： 填表时间： 年 月 日
填表说明：
1.耕地等级：填写农用地分等定级确定的耕地分等定级成果数据（即耕地质量等级调查与评定成果），其中：1-4等为优等地、5-8等为高等地、9-12等为中等地、13-15等为低等地。
2.基本农田划定工作开展情况：指依据新一轮县乡级土地利用总体规划，将基本农田保护任务落地到户、上图入库工作的完成情况。
3.土地整治规模：2011年度竣工验收的土地整治项目总规模。
4.耕地等级变化监测情况：指国土资源部门依据全国农用地分等成果，结合东部、中部、西部不同区域特点，确定监测区域，开展耕地质量等级变化监测工作的开展情况。
