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国家安全监管总局办公厅关于举办2012年智能化安全生产监管监察技术等高级研修班的通知


　　附件：高级研修班登记表

国家安全生产监督管理总局办公厅

二〇一二年六月十二日

　　附件
　　高级研修班登记表
　　填表日期：　 2012 年　　月　　日

姓名

　

性别

　

身份

证号

　

照　片

政治

面貌

　

民族

　

健康

状况

　

职务

　

职称

　

学历

　

毕业

院校

　

所学专业

　

工作

单位

　

联系电话

　

通讯

地址

　

邮政编码

　

工作

经历

　

培训机构审核意见

　

　

　

（盖　章）

年　 月　 日

发证机关审核意见

　

　

　

（盖　章）

年　 月　 日

证书

编号

　

发证

日期

　



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