3-7 C环境样品采样记录（编号： ）
编号
| 样本名称
| 采样地点
| 数量
| 样本状态
| 拟检内容
| 备注
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
采样单位
|
|
| 采样人
|
|
|
采样日期
|
|
| 被采样单位确认
|
|
|
附表3-8 食品安全事故流行病学调查信息整理表
编号：
一、事故基本信息
事件性质：食源性疾病暴发□ 食物中毒□ 食品污染□ 其他
发生地区： 省（市） 市（地） 县（区） 镇（街）
（如多地同时发生则直接往后追加补充）
发生地区： 省（市） 市（地） 县（区） 镇（街）
发 生 地
| 名称/地点
| 备注
|
学校（含托幼、看护机构）□
| | |
集体单位 □
| | |
重大活动现场 □
| | |
家庭散发 □
| | |
其他 □
| | |
信息来源
| 单位名称
| 联系信息
|
监管部门□
| | 联系人： 电 话：
|
上级机构□
| | 联系人： 电 话：
|
下级机构□
| | 联系人： 电 话：
|
同级机构□
| | 联系人： 电 话：
|
媒体监测□
| | 联系人： 电 话：
|
公众 □
| | 联系人： 电 话：
|
二、人群疾病信息
人群疾病：
| 无□
| |
| | 有□
| 接收信息时间： 年 月 日 时 分
|
| | | 启动调查时间： 年 月 日 时 分
|
（一）疾病情况
实验室确诊病例例 临床诊断病例 例 疑似病例 例
症状
| 病例数
| 比例（%）
| 备注
|
症状1
| | | |
症状2
| | | |
症状3
| | | |
症状4
| | | |
症状5
| | | |
症状n
| | | |
并发症：无□ 有□，并发症
住院人数人 重症人数人 死亡人数人 痊愈人数人
（二）时间分布
发病时间：
1.最早： 年 月 日 时 分
2.最晚： 年 月 日 时 分
3.潜伏期
最短（小时□ 天□）， 最长（小时□ 天□）
平均值（小时□ 天□），中位值（小时□ 天□）
4.流行曲线（绘制流行曲线，分析流行模式）
（三）空间分布
1.单位区域病例分布情况
区域
| 总人数
| 发病人数（人）
| 罹患率（%）
|
单位区域1
| | | |
单位区域2
| | | |
单位区域n
| | | |
合计
| | | |
按事故发生地的最小地理单位（如省、地市、县区、工厂车间、学校班级等）列表整理
2.绘制标点地图或面积地图
（四）人群分布（年龄、性别，应根据实际情况划分年龄组）
年龄（岁）
| 总人数
| 发病人数
| 罹患率（%）
|
男性
| 女性
| 合计
| 男性
| 女性
| 合计
| 男性
| 女性
| 合计
|
〈1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
25-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
30-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
35-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
40-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
45-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
50-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
55-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
65-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
不详
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
合计
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
最小年龄： 岁 最大年龄： 岁 平均年龄（中位值）： 岁
|
