注：此表在人数较多时使用，
※填写具体数值，有症状在空格内打√或填写具体描述，无症状在空格内打×。
调查人员签名： 调查日期： 年 月 日
附表3-3 食品安全事故调查病例食品暴露信息一览表
单位名称： 部门/机构/班级： 调查日期：
编号
| 姓名
| 年龄
| 性别
| 进餐
时间
| 是否
发病
| 是否食用以下食品（进食打√，未进食打×）
|
食品1
| 食品2
| 食品3
| 食品4
| 食品5
| 食品6
| 食品7
| 食品8
| 食品9
| …
|
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注：应与附表3-2一起使用，并根据3-2的结果按制定的病例定义判定发病情况，如疑似病例填1，可能病例填2，确诊病例填3，非病例填0
调查人员签名： 调查日期： 年 月 日
附表3-4 聚餐引起的食品安全事故个案调查表
2010年10月1日（星期五）参加张某某婚宴的人员请回答以下问题
第一部分 基本信息
1.被调查对象类别（根据临床信息调查结果进行判定）
疑似病例□ 可能病例□ 确诊病例□ 非病例□
2.姓名： 3.性别：男性□ 女性□ 4.出生日期： 年 月（年龄： 岁） 5.家庭住址： 6.电话：
第二部分 临床信息
7.2010年10月1日您参加过张某某婚宴后到同年同月4日（调查之日）是否出现腹泻、腹痛、恶心、呕吐、发热、头痛、头晕等任何不适症状？是□ 否□（跳转至问题15）
8.发病时间：月日时（如不能确定几时，可注明上午、下午、上半夜、下半夜）
9.首发症状：
10.是否有以下症状（调查员对以下列出的疾病相关症状进行询问，并在“□”中划√，如果症状仍在持续，编码填写999）
腹泻
| 有□（ 次/天）
| 无□
| 不确定□
| 持续时间 □□□
|
腹痛
| 有□（ 次/天）
| 无□
| 不确定□
| 持续时间 □□□
|
恶心
| 有□（ 次/天）
| 无□
| 不确定□
| 持续时间 □□□
|
呕吐
| 有□（ 次/天）
| 无□
| 不确定□
| 持续时间 □□□
|
发热
| 有□（ 次/天）
| 无□
| 不确定□
| 持续时间 □□□
|
头痛
| 有□（ 次/天）
| 无□
| 不确定□
| 持续时间 □□□
|
其他症状（详细注明）：
|
11.是否就诊：否□ 是□（门诊□ 急诊□ 住院□，住院天数天）
12.是否采样：否□ 是□，采样时间月日时
样本名称
检验指标
检验结果
13.医院诊断
医院用药
药物治疗效果
14.是否自行服药 否□ 是□，药物名称：
第三部分 饮食暴露信息
15.根据婚宴的食谱，调查婚宴中所有食品品种及饮料的进食史，并在“□”中划“√”
宫保鸡丁
| 吃□（夹了筷子）
| 未吃□
| 不记得□
|
鱼香肉丝
| 吃□（夹了筷子）
| 未吃□
| 不记得□
|
酱肘子
| 吃□（夹了筷子）
| 未吃□
| 不记得□
|
油炸大虾
| 吃□（夹了筷子）
| 未吃□
| 不记得□
|
蒸甲鱼
| 吃□（夹了筷子）
| 未吃□
| 不记得□
|
清蒸海鱼
| 吃□（夹了筷子）
| 未吃□
| 不记得□
|
西芹炒百合
| 吃□（夹了筷子）
| 未吃□
| 不记得□
|
清炒四季豆
| 吃□（夹了筷子）
| 未吃□
| 不记得□
|
肉焖茄子
| 吃□（夹了筷子）
| 未吃□
| 不记得□
|
凉拌黄瓜
| 吃□（夹了筷子）
| 未吃□
| 不记得□
|
白切鸡
| 吃□（夹了筷子）
| 未吃□
| 不记得□
|
鲜榨果汁
| 喝□（喝了杯※）
| 未喝□
| 不记得□
|
桶装水
| 喝□（喝了杯※）
| 未喝□
| 不记得□
|
※应按统一的容器询问饮用数量，如一次性纸杯、500ml矿泉水瓶等
16.婚宴期间是否喝过生水：否□ 是□，喝了 杯※
被调查人签名：
调查人员签名：
调查日期： 年 月 日
附表3-5学校等集体单位发生的食品安全事故个案调查表
第一部分 基本信息
1.被调查对象类别（根据临床信息调查结果进行判定）
疑似病例□ 可能病例□ 确诊病例□ 非病例（同寝室□ 同班级□ 其他）
2.姓名： 3.性别：□男 □女 4.出生日期： 年 月（年龄： 岁）
5.职业：学生□ 教师□ 食堂工作人员□ 教工□ 其他
6.班级名称：年班
7.家庭住址： 联系电话：
8.监护人姓名（如有）： 监护人联系电话：
第二部分 临床发病及治疗信息
9.从病例定义中起始时间至调查之日您是否出现腹泻、腹痛、恶心、呕吐、发热、头痛、头晕等任何不适症状？是□ 否□（跳转至问题15）
10.发病时间：月日时（如不能确定几时，可注明上午、下午、上半夜、下半夜）
11.首发症状：
12.是否有以下症状（调查员根据附表1访谈结果设计以下症状，对以下列出的疾病相关症状进行询问，并在“□”中划√，如果症状仍在持续，编码填写999）
腹泻
| 有□（ 次/天）
| 无□
| 不确定□
| 持续时间 □□□
|
腹痛
| 有□（ 次/天）
| 无□
| 不确定□
| 持续时间 □□□
|
恶心
| 有□（ 次/天）
| 无□
| 不确定□
| 持续时间 □□□
|
呕吐
| 有□（ 次/天）
| 无□
| 不确定□
| 持续时间 □□□
|
发热
| 有□（ 次/天）
| 无□
| 不确定□
| 持续时间 □□□
|
头痛
| 有□（ 次/天）
| 无□
| 不确定□
| 持续时间 □□□
|
其他症状（详细注明）：
|
