附件：
1.职业病危害项目申报表（2012年版）及填写说明
2.职业病危害项目申报回执
国家安全生产监督管理总局
二〇一二年五月三十一日
附件1：
职业病危害项目申报表（2012年版）
单位：（盖章） 主要负责人：（签字） 日期：
申报类别
| 初次申报○ 变更申报○
| 变更原因
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单位注册地址
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| 工作场所地址
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企业规模
| 大○ 中○ 小○ 微 ○
| 行业分类
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注册类型
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法定代表人
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| 联系电话
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职业卫生管理
机构
| 有○ 无○
| 职业卫生管理
人员数
| 专职
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兼职
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劳动者总人数
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| 职业病累计人数
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职业病危害因素种类
| 粉尘类 有○ 无○
| 接触人数
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| 接触职业病危害总人数：
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化学物质类 有○ 无○
| 接触人数
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物理因素类 有○ 无○
| 接触人数
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放射性物质类 有○ 无○
| 接触人数
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其他 有○ 无○
| 接触人数
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职业病危害因素分布情况
| 作业场所名称
| 职业病危害因素名称
| 接触人数（可重复）
| 接触人数（不重复）
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（作业场所1）
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…
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（作业场所2）
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…
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…
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…
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合计
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