申请人对被申请人
（具体行政行为） 不服申请行政复议，本机关已依法受理。行政复议期间 ，
（行政复议终止的具体事由） ，根据《
中华人民共和国行政复议法实施条例》第
四十二条第
款第
项的规定，行政复议终止。
年 月 日
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）
一式四份，申请人、被申请人各一份，一份附卷，一份存根。
式样十六
（行政复议机关全称）
行政复议调解书
×公复调字[ ] 号
申请人：
。
住所：（联系地址）
（联系地址） 。
联系电话：
。
委托代理人：
（姓名） 联系电话：
被申请人 ：
（名称） 。
住所：
（联系地址） 。
法定代表人或者主要负责人：
（姓名） 职务：
。
委托代理人：
（姓名） 联系电话：
。
申请人对被申请人
（具体行政行为） 不服，于
年
月
日向本机关申请行政复议，本机关已依法受理。
申请人请求：
（申请人提出的请求内容和理由） 。
经审理查明：
（审查认定的事实和理由） 。
根据《
中华人民共和国行政复议法实施条例》第
五十条的规定，本机关按照自愿、合法的原则进行调解，当事人达成如下协议：
（协议的具体内容） 。
本调解书经当事人签字，即具有法律效力。
申请人：（签字、捺指印或者盖章） 被申请人：（印章）
年 月 日 年 月 日
年 月 日
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）
一式四份，申请人、被申请人各一份，一份附卷，一份存根。
式样十七
（行政复议机关全称）
行政复议决定书
×公复决字[ ] 号
申请人：
。
住所：
（联系地址） 。
联系电话：
。
委托代理人：
（姓名） 联系电话：
。
被申请人：
（名称）
住所：
（联系地址） 。
法定代表人或者主要负责人：
（姓名） 职务：
委托代理人：
（姓名） 联系电话：
