附件3
建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书
建设项目名称
建设单位（公章）
申 请 日 期
填写说明
一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）职业病防护设施竣工验收（备案）的建设单位填写，一式两份。
二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
三、申请书中“职业病危害类别”栏根据建设项目职业病危害预评价报告结论选择填写；职业病危害类别一般的建设项目在“申请类别”栏选择备案，其他危害类别的建设项目选择“审核”。
四、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）的公函”由建设单位主管部门出具。属于国家安全监管总局受理范围的建设项目，建设单位为国有企业及其所属独资分（子）公司、控股公司及下属单位的，主管部门指国有企业集团公司（总公司）；其他类型的建设单位，其主管部门为建设单位本身。属于省级及以下安全监管部门受理范围的建设项目，建设单位主管部门由省级安全监管部门规定。
项目名称
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工程地址
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项目性质
| 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□
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法定代表人
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| 项目负责人
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联系人
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| 联系电话
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总投资概算（万元）
| 其中：职业卫生投资 万元
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实际总投资（万元）
| 其中：职业卫生实际投资 万元
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建设单位地址
| | 邮政编码
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职业病危害预评价报告审核或备案
| 报告编制单位
| | 审核或备案机关
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审核或备案时间
| | 审核批准或备案文号
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职业病危害类别
| 一般□ 较重□ 严重□
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严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查
| 设计单位
| | 审查机关
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审查时间
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| 审查批准文号
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职业病危害控制效果评价单位
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申请类别
| 备案□ 验收□
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职业健康检查
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| 职工总人数
| 男
| 女
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职业病危害
接触人数
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上岗前体检人数
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体检合格人数
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职业禁忌症人数
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职业卫生培训
| 受培训负责人
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| 培训单位
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应培训人数
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| 实际培训人数
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职业卫生
管理措施
| 职业病防治计划和实施方案
| 有 □ 无□
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设置或指定的职业卫生管理机构
| 有 □ 无□
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职业卫生管理制度和操作规程
| 有 □ 无□
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职业卫生档案和健康监护档案
| 有 □ 无□
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职业病危害事故应急救援预案
| 有 □ 无□
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申报材料：
□ 1. 申请建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）的公函 （2份）
□ 2. 建设项目职业病危害预评价报告备案通知书/审核批复文件（复印件）（2份）
□ 3. 建设项目立项审批文件（复印件） （2份）
□ 4. 建设项目职业病防护设施设计专篇/设计专篇审查批复文件（复印件）（2份）
□ 5. 建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件） （2份）
□ 6. 建设项目职业病危害控制效果评价报告 （2份）
□ 7. 建设单位和职业卫生专家对职业病危害控制效果评价报告的评审意见（2份）
□ 8. 建设项目职业病防护设施竣工自行验收情况报告 （2份）
□ 9. 建设项目职业病防护设施施工单位和监理单位资质证明（影印件） （2份）
□ 10. 其他相关材料 （2份）
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主管部门意见：
主管部门领导（签名）： （单位公章）
年 月 日
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