第1项--备案申请项目

□初次备案　　　　　

第2项--企业资料　

*企业名称：

*企业地址：　　省（市、自治区）　　　　　市

*联系人姓名：

*联系人电话：　　　　　　　　 传真：　　　　　　　　　　手机：

*企业组织机构代码：

*企业组织机构代码证书到期日：

*工商营业执照到期日：

*工商营业执照范围：

*进出口企业代码（进口肉类企业填写）：

*企业工商注册号：

*企业工商注册地址：

*企业办公地址：

*企业法人：

*第3项--经营食品种类（多选项）

□肉类meat

□蛋及制品类egg and egg products

□水产及制品类aquatic products and preserved aquatic products

□中药材类 traditional Chinese medicinal materials of animal and plant origin

□粮谷及制品类grains and grain products

□油脂及油料类oil and oil seeds

□饮料类soft drinks and drinking water

□糖类 sugar

□蔬菜及制品类vegetable and vegetable products

□植物性调料类processed flavorings of plant origin

□干坚果类dried fruits and nuts

□其他植物源性食品类other plant origin food

□罐头类canned foods

□乳制品类dairy products

□蜂产品类bee products

□酒类alcoholic beverage

□糕点饼干类pastry biscuits and crackers

□蜜饯类candied （preserved） fruits

□卷烟类cigarette

□茶叶类tea

□调味品类processed flavorings

□其他加工食品类other processed foods

□特殊食品类foods for special dietary uses

□其他，请描述　others， please describe　

第4项--企业承诺书

兹承诺上述信息准确、真实。

*填表人姓名（印刷体）：

*填表人电话/传真或者手机：

*填表人电子邮件信箱：

*填表日期：

第5项--填表说明

1、标“*”的项目必须填写。