负责人： 填表人： 联系电话：
注：1.本表由省级工业和信息化主管部门、有关中央企业和行业协会填写；
2.填表单位加盖公章后方视为有效申报材料；
3.“替代品类别”指开发类、应用类或推广类，详见本通知正文；
4.“替代方式”指完全替代或减量替代，详见本通知正文；
5．“行业类别”指申报单位所属的国民经济行业分类（GB/T 4754-2011），填写到小类，例如“造纸 C222”。
附件3.
有毒有害原料（产品）替代品申报表
替代品名称：
申报单位： （盖章）
申报日期：
工业和信息化部节能与综合利用司制
填表说明
1.本表由替代品的申报单位填写，由省级工业和信息化主管部门、有关中央企业和行业协会等申报组织单位对申报内容及相关证明材料进行审核；
2.“行业类别”指申报单位所属的国民经济行业分类（GB/T 4754-2011），填写到小类，例如“造纸 C222”；
3.可在多个领域应用的被替代品，在“应用状况”栏中描述各领域的应用现状及发展趋势，包括生产销售数量、市场占有率、废弃后处置利用等内容；
4.“生产工艺”栏，请简要描述使用该原料生产的工艺环节或相关产品的生产工艺；
5.“替代方式”和“替代品类别”参见本通知正文；
6.可在多个领域应用的替代品，在“应用现状与前景”栏中描述各领域推广应用项目（案例）的数量、市场占有率、潜在市场需求等，并附相关证明材料和用户使用情况说明；
7.“技术来源”指替代品知识产权情况，并附相关证明材料，如专利证书等；
8.“替代效果”指对替代品普及后的环境和经济效益进行预测分析，如有毒有害污染物产生量的削减效果、产值等；
9.“检验、检测结果说明”栏中除填写替代品组成成分、毒害特性等内容外，还须后附替代品鉴定证书、检验检测报告等证明材料；
10.申报单位法人代表或负责人应仔细阅读“申报单位承诺”，并签字、加盖单位公章，方视为有效申报材料；
11.申报表请用A4纸打印，同时报送电子版。
有毒有害原料（产品）替代品申报表
申报单位名称
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行业类别
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单位性质
| □国有企业 □国有控股企业 □外资企业 □合资企业 □私营企业 □事业单位 □其他
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联系人
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| 职务
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| 手机
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座机
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| 传真
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| 电子邮箱
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通讯地址
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| 邮编
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被
替
代
品
| 被替代品名称
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主要成分
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毒害类型
| □有毒 □腐蚀 □刺激性 □放射性 □致癌 □致畸 □持久性 □生物蓄积性 □其它____
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应用领域
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应用状况
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生产工艺
（简述）
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替
代
品
| 替代品名称
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替代品类别
| □研发类 □应用类 □推广类
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替代方式
| □完全替代 □减量替代
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主要成分
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毒害类型
| □无毒无害 或 □低毒低害（ □有毒 □腐蚀 □刺激性 □放射性 □致癌 □致畸 □持久性 □生物蓄积性 □其它____）
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应用领域
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应用现状
及前景
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生产工艺
（简述）
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技术来源
| □自主研发 □引进 □引进消化再创新
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替代效果
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检验、检测结果说明
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申报单位承诺：
关于有毒有害原料（产品）替代品的申报内容准确，相关证明材料真实。
法人（负责人）：（签字）
单位名称： （公章）
日期： 年 月 日
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