申报单位基本情况

名称

性质

联系人

联系电话

企业国有产权及其交易情况

企业名称

组织形式

（国有独资企业或国有控股参股企业）

注册地址

所处行业

注册资本

其中：国有股权（股份）

账面资产总额

其中：固定资产

国有净资产

资产评估值

法人代表

联系电话

交易机构名称

交易机构地址

结算银行

结算账户

财务经理

联系电话

转让标的

占国有净资产比重

转让底价

实际成交价

合同签订日

交易结算日

价款结算方式

　价款结算时间

受让方有关情况

名称

性质

注册地（或住所）

资产总额

法定代表人

联系电话

应交国有资本收益申报情况

项　　目

申报数

文资办审核数

财政部复核数

1

实际转让收入

2

减：转让费用

3

转让净收入

附 送 资 料

　 1、国务院批准文件或国有资产监管机构审批文件；　

　 2、资产评估报告；　

　 3、交易结算单据复印件；　

　 4、转让费用清单及发票；　

　 5、产权转让合同；　

　 6、其他资料　　

　声明

　　　该企业按照规定程序进行交易，申报材料真实、合法，国有股东权益

　　没有受到损害。　

申报单位负责人（签章）：

（公章）

　　20　　 年　　　月　　　日