3．单位名称、地址等项目要填写全称。
4．“单位性质”一栏填写“国有”、“集体”、“民营”、“个体”等。
5．申请资料一式二份，并提供电子版1份。
6．所有申请资料应逐页加盖申请单位公章（可以是骑缝章）。
放射卫生技术服务机构资质审定申请表
申请机构名称
| | 单位性质
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申请机构地址
| | 电话
| | 传真
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邮政编码
| | 电子邮箱
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法定代表人
| | 职务
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联系人
| | 职务
| | 电话
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放射卫生
技术服务
范围及
资质等级
| （一）放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价（ ）
1.甲级资质□
2.乙级资质□
（二）放射防护器材和含放射性产品检测（ ）
1.放射防护器材检测□
2.含放射性产品检测□
（三）放射卫生防护检测（ ）
（四）个人剂量监测（ ）
备注：在（ ）或□中打勾
|
资料清单
| （一）法人资格证明材料（复印件）；
（二）申请单位简介；
（三）质量管理手册和程序文件目录；
（四）专业技术人员情况一览表；
（五）专业技术人员的专业技术职称证书和培训考核合格证明（复印件）；
（六）相关仪器设备清单；
（七）工作场地使用证明（房屋产权房产证明复印件或租赁合同复印件）；
（八）计量认证合格证书（复印件）。
|
申请机构法定代表人： 申请机构：
（签章） （公章）
年 月 日 年 月 日
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专业技术人员情况一览表
序号
| 姓名
| 性别
| 出生年月
| 职称/职务
| 从事专业
| 专业工作年限
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相关仪器设备清单
序号
| 仪器设备名称
| 型号
| 计量检定
（校准）有效期
| 生产
厂家
| 用途
| 数量
| 状态
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附件（3）：
技术评审要求
一、程序和要求
（一）考核样品的交接。技术评审专家组到达申请单位后，及时与申请单位进行考核样品的交接工作，办理交接手续。
（二）召开现场考核会议。参加会议人员包括技术评审专家组成员、卫生行政部门工作人员和申请单位负责人及相关人员。会议由技术评审专家组组长主持，会议程序及内容如下：
1．介绍技术评审专家组成员和分工；
2．宣布现场考核日程安排和应遵循的原则；
3．申请单位介绍基本情况和资质审定准备工作情况。
（三）书面考试。参加书面考试的人员包括管理人员、评价人员、检测人员，参加考试人数不应少于以上人员总数的80%。考试方式为开卷考试，考试时间为120分钟。
（四）口试。由技术评审专家组从参加书面考试的专业技术人员中抽取2名专业技术人员参加口试。
（五）模拟评价。申请单位提交模拟评价报告不少于2份。
（六）检测能力考核。申请单位应组织检验检测人员独立完成样品的检测，并在48小时内提交检测报告。
（七）资料审查。由技术评审专家组按照分工分别对以下资料进行审查，并对审查情况进行记录：
1．申请单位的法人资格，专业技术人员聘用资格证明；
2．放射卫生质量管理体系文件；
3．原始记录及检测（监测）报告；
4．模拟评价报告书；
5．教育培训证明文件或记录；
6．应审查的其他资料。
（八）实验室考核内容。
1．仪器设备种类、数量、运行状态；
2．仪器设备计量检定、放置、标识、使用记录；
3．实验室环境及警示标识设置；
4．样品保管；
5．人员操作技能；
6．技术评审专家组认为需要考核的其他内容。
（九）召开技术评审会议。参加会议的人员包括技术评审专家组成员和卫生行政部门工作人员。会议由技术评审专家组组长主持，会议程序及内容如下：
1．技术评审专家组成员分别报告书面考试、资料审查、实验室考核、样品分析等结果，提出评估意见；
2．填写现场考核表，见附件4表1、表2；
3．按照审定标准作出评审结论并起草技术评审报告。
评审结论分为“建议通过”、“建议整改后通过”、“建议整改后现场复核”和“建议不通过”。
（十）召开现场考核反馈意见会议。参加会议的人员包括技术评审专家组成员、卫生行政部门工作人员和申请单位负责人及相关人员。会议由技术评审专家组组长主持，会议程序及内容如下：
1．技术评审专家组组长宣读拟定的技术评审报告；
2．技术评审专家指出存在的问题，提出整改建议；
3．申请单位负责人发言。
二、结果判定
1．每小项的技术评审结果为符合、基本符合、不符合、不适用；
2．带“*”号项为关键项，不带“*”号项为一般项；
3．结果判定标准见技术评审项目和判定标准（附件4表3及说明）。
附件（4）：
技术评审项目和判定标准
表1 技术评审项目和内容（评价资质）
评审项目
| 序号
| 评审内容
| 符合
| 基本符合
| 不符合
| 不适用
|
组织机构及办公
场所
| 1.
| *法定代表人资格或法定代表人授权资格证明材料
| | | | |
2.
| 独立开展相应的技术服务工作
| | | | |
3.
| *固定的办公和实验场所
| | | | |
4.
| 相应的技术服务设施及环境
| | | | |
5.
| 评价、检测（检验）部门
| | | | |
6.
| 质量管理部门
| | | | |
7.
| 仪器设备管理
| | | | |
8.
| 后勤保障部门
| | | | |
9.
| 负责人任命文件
| | | | |
10.
| 技术负责人岗位职责
| | | | |
11.
| 质量负责人、部门负责人、档案管理人、校核人岗位职责
| | | | |
12.
| 质量监督员岗位职责
| | | | |
13.
| 评价、检测（检验）人员岗位职责
| | | | |
14.
| 授权签发人岗位职责
| | | | |
人员
| 15.
| 有与其申请项目相适应的专业技术人员和管理人员
| | | | |
16.
| 专业技术人员具有开展所申请的技术服务项目的专业知识和能力
| | | | |
17.
| *甲级：技术负责人必须具有相关专业高级技术职称，并从事相关专业工作5年以上
| | | | |
*乙级：技术负责人必须具有相关专业高级技术职称，并从事相关专业工作5年以上
| | | | |
18.
| 技术负责人不得外聘，有上岗资质
| | | | |
19.
| 技术负责人职称证书、相关工作经历证明材料、在职证明
| | | | |
20.
| *甲级：具有中级以上技术职称的专业人员不得少于专业技术人员总数的60%
| | | | |
*乙级：具有中级以上技术职称的专业人员不得少于3人
| | | | |
21.
| 甲级：具有高级技术职称者不得少于3人
| | | | |
乙级：具有高级技术职称者不得少于1人
| | | | |
22.
| *甲级：总人数不得少于10人
| | | | |
*乙级：总人数不得少于5人
| | | | |
23.
| *专业技术人员培训、考核证明材料
| | | | |
24.
| 专业技术人员现场考试人员比例达80%
| | | | |
25.
| *现场考试人员合格率达90%
| | | | |
26.
| 管理人员口试成绩合格
| | | | |
27.
| 专业技术人员口试成绩合格
| | | | |
仪器设备
| 28.
| *应具有开展项目需要的仪器设备（见附录1）；共享仪器提供合作协议或合同书
| | | | |
29.
| 仪器设备操作规程
| | | | |
30.
| 有固定的仪器放置场所
| | | | |
31.
| 仪器设备的种类、数量、性能、量程、精度能满足工作需要，并能良好运行
| | | | |
32.
| *用于计量的检测仪器设备应按要求在投入使用前经过检定、校准或校验，并贴有相应的状态标志。对于自校的仪器设备，应有自行编制的校验方法并进行定期校验。
| | | | |
33.
| 主要仪器设备应建有档案，收集有购置、验收、检定校准、使用和维修等有关资料。进口仪器设备说明的使用方法部分应当有中文译文。
| | | | |
检测工作
| 34.
| 检测方法应当采用国家、行业或地方规定的方法或标准。应备有检测方法细则、仪器操作规程、样品管理程序和数据处理规则等作业指导文件
| | | | |
35.
| 具备申报材料中提供的项目检测能力
| | | | |
36.
| 应为检验样品建立唯一识别系统和状态标识管理。应编制有关样品采集、接收、流转、保存和安全处置的书面程序
| | | | |
37.
| 原始记录和检测报告规范，应采用法定计量单位。应按规定书写、更改、审核、签章、分发或保存
| | | | |
38.
| 积极采取包括使用放射性标准源、有证标准物质在内的各种质量控制措施。有参与技术比对等能力验证活动的证明或记录
| | | | |
39.
| *考核样品检测结果在规定误差范围内
| | | | |
40.
| 检测操作规范、熟练
| | | | |
工作场所
| 41.
| 工作场所符合放射卫生有关法规、规章和标准的要求，并制定有放射防护管理制度
| | | | |
42.
| 放射性样品应与其他样品分开存放，专人保管。处理非密封放射性同位素的实验室应当有通风设备，地面、实验台应便于去除放射性污染
| | | | |
43.
| 检测实验室应当有良好的内务管理，以保证实验室整洁有序。检测仪器放置合理，便于操作。并配有必要的防污染、防火、控制进入等安全措施
| | | | |
44.
| 凡是检测方法或检测仪器有要求的，应按要求对检测场所的温度、湿度和放射性本底等环境条件进行有效、准确的测量并记录
| | | | |
建设项目评价能力
| 45.
| 完成模拟预评价报告书与控制效果评价报告书各1份
| | | | |
46.
| *评价报告书中源项分析、防护措施等部分，要求分析全面、准确，防护措施符合放射防护原则
| | | | |
47.
| 评价报告书的委托协议书或合同
| | | | |
48.
| 控制效果评价报告书的检测原始记录
| | | | |
49.
| 评价报告书编制过程管理证明文件
| | | | |
50.
| 评价报告书格式与内容应符合有关规定的要求
| | | | |
质量管理
| 51.
| *质量管理手册
| | | | |
52.
| 程序性文件
| | | | |
53.
| 操作规程、作业指导书
| | | | |
54.
| 记录表格、报告
| | | | |
55.
| 文件受控制度
| | | | |
56.
| 技术负责人任命文件
| | | | |
57.
| 授权签字人任命文件
| | | | |
58.
| 设置有专职质量监督员和专职质量监督员的任命文件
| | | | |
59.
| *质量控制记录
| | | | |
60.
| 投诉记录
| | | | |
