5．提交申请书的具体联系方式详见附件中申请书正文。
中国国家认证认可监督管理委员会
中华人民共和国工业和信息化部
二〇一二年四月六日
附件：
国家统一推行的电子信息产品污染控制自愿性认证认证机构、实验室确认申请书
申请机构：（盖章）
申请日期：
中国国家认证认可监督管理委员会
说 明（请在填写申请书及申请文件前认真阅读本说明）
1．本申请书适用于国家统一推行的电子信息产品污染控制自愿性认证实施机构的确认申请。
2．本申请书中带有□的条款为选择项，请在适用的□中打√。
3．本申请书所有填报项目（含表格）页面不足时，可另附页。
4．本申请书应用电脑打印，并清晰、准确。
5．请认真填写本申请书及后附的表格/资料，任何瞒报/误报/漏报（无论是有意或无意造成）均将导致本申请无效。
6．本申请书及相关申请文件填好后，需将电子版本（光盘）及纸质文本两套分别寄送以下两个地址：
（1）邮寄地址：北京市海淀区马甸东路9号国家认证认可监督管理委员会认证监管部二处
邮政编码：100088
（2）邮寄地址：北京市西城区西长安街13号工业和信息化部节能与综合利用司资源综合利用处
邮政编码：100804
1．申请机构
法人名称：
其他名称：1
2
3
认证机构批准号/实验室资质认定（计量认证）证书号：
地址：
法定代表人： 联系人： 职务： 电话：
传真： E-mail：
2．申请类别：
□认证机构确认 □实验室确认
□初次确认 □再次确认 □扩大确认业务范围
3．提供的资料
3.1本机构简介
3.2 本机构章程
3.3 本机构法律地位证明文件（提供营业执照或事业单位法人证书复印件，具体到业务范围；认证机构还需提供国家认监委的批准证书和涉及本次确认范围相关附件的复印件）
3.4 认可证书及认可范围
3.4.1 本机构（此处仅指认证机构）获得国家认监委授权认可机构的认可证书和涉及本次确认范围相关附件的复印件
3.4.2 本机构（此处仅指实验室）针对国家统一推行的电子信息产品污染控制自愿性认证（以下简称国推污染控制认证）适用的检测标准（或等同的国际标准）获得国家认监委授权的认可机构的认可证书及认可范围（具体到项目）（提供与本条3.3款文件中名称及地址相符的中国合格评定国家认可委员会（CNAS）的认可证书和涉及本次确认范围相关附件的复印件，具体到项目）
3.5 本机构（此处仅指实验室）得到依法认定的相关文件（提供与本条3.3款文件中名称及地址相符的资质认定（计量认证）证书和涉及本次确认范围相关附件的复印件）
3.6本机构受控质量手册（含组织机构图）及程序文件目录
3.7 本机构（此处仅指实验室）从事电子信息产品领域检测经历（如：强制性产品认证等）说明、近3年出具检测报告情况的说明、本机构与主要客户资源合作关系的说明
