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省区市

_______

市

地

_______

县

市

区

________

乡

镇

街道

_______

村

社区

残疾人个

人

及家庭情

况

姓名

性别

年龄

残疾类别

残疾等级

持有残疾人证

1.是

2.否

受教育程度

是否在业

1．是

2．否

从事的

工　作

参加社会

保险

1.新农保

2.新农合

3.未参加

政府或集体对个人缴费补贴

1.新农保　补贴标准___ _元

2.新农合　补贴标准___ _元

家庭人口

是否危房

1.是 2.否

家庭就业（从事生产劳动人数）

是否享受低保

1.是

2.否

是否享受

救济、救助

1.是

2.否

需

求

情

况

康复需求

1.功能训练 2.辅助器具 3.心理服务 4.知识普及 5.转介服务

教育需求

教育资助（1.学龄前教育 2.义务阶段教育 3.高中职业教育 4.高等教育）

教育资源（1.特教学校 2.特教班 3.随班就读）

就业需求

1.实用技术培训 2.职业技能培训 3.资金、信贷扶持

社会保险

需求

1.新农保参保补贴 2.新农合参合补贴

救济救助

需求

1.最低生活保障 2.集中供养 3.临时救济 4.定期补助 5.五保供养

6.医疗救助 7.康复救助

住房需求

1.危房改造 2.无障碍改造 3.其他