附表2：居民健康卡解挂申请单
姓名
| | 申请日期
| □□□□年□□月□□日
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挂失日期
| □□□□年□□月□□日
| 电话
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健康卡卡号
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身份
标识
| 居民身份证号码： □□□□□□□□□□□□□□□□□□
其他证件_________ 证件号码： □□□□□□□□□□□□□□□□□□
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挂失原因
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解挂原因
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审核
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附表3：居民健康卡解锁申请单
姓名
| | 申请日期
| □□□□年□□月□□日
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密码锁定日期
| □□□□年□□月□□日
| 电话
| |
健康卡卡号
|
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身份
标识
| 居民身份证号码： □□□□□□□□□□□□□□□□□□
其他证件_________ 证件号码： □□□□□□□□□□□□□□□□□□
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密码锁定原因
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审核
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附表4：居民健康卡补领申请单
姓名
| | 申请日期
| □□□□年□□月□□日
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原卡编号
| | 电话
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补领原因
| 1 丢失 2 损坏 3 信息变更 4 其他______________ □
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身份
标识
| 居民身份证号码： □□□□□□□□□□□□□□□□□□
其他证件_________ 证件号码： □□□□□□□□□□□□□□□□□□
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变更条目
| 条目名称
| 原内容
| 变更后内容
| 变更原因
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| | | | |
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审核
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附件2：
居民健康卡个人化管理办法
（中华人民共和国卫生部 2011年11月）
第一章 总 则
第一条 为了加强中华人民共和国居民健康卡（以下简称居民健康卡）卡片个人化的管理，规范卡片个人化流程中各环节的工作，结合《
居民健康卡技术规范》，特制定本办法。
