地图作品

名称

出版时间

自荐类别

自荐奖级

印张或

介质

版次/印数

定价

出版单位

编制单位

主要完成人员（最多15人）

申报单位

及其联系人

联系人

电　话

手　机

传　　真

E-mail

通讯地址

邮编

申报单位印章

报名日期

年　 月　 日

受理日期

年　月　日