3. 诊断情况
初步诊断
| 临床症状：
病理变化：
初步诊断结果： 诊断人员：
诊断日期：
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实验室诊断
| 样品类型
| 数量
| 采样时间
| 送样单位
| 检测单位
| 检测方法
| 检测结果
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诊断结果
| 疑似诊断
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| 确诊结果
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4．疫情传播情况
村/场名
| 最初发病时间
| 存栏数
| 发病数
| 死亡数
| 传播途径
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5．周边野生易感动物分布及发病情况
6．疫点所在地及周边地理特征
请在县级行政区域图上标出疫点所在地位置；注明周边地理环境特点，如靠近山脉、河流、公路等。
7．疫点所在县易感动物生产信息（为判断暴露风险及做好应急准备等提供信息支持）
易感动物名称
| 疫 区
| 受威胁区
| 全 县
|
养殖场/户数
| 存栏量
（万头/万只）
| 养殖场/户数
| 存栏量
（万头/万只）
| 养殖场/户数
| 存栏量
（万头/万只）
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猪
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牛
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羊
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其他
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8．当地疫病史
三、疫病可能来源调查（追溯）
对疫点第一例病例发现前1个潜伏期内的可能传染来源途径进行调查。
可能来源途径
| 详细信息
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易感动物购买或引进（数量、用途和相关时间、地点等）
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易感动物产品购入情况
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饲料调入情况
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水 源
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本场/户人员到过其他养殖场/户或活畜交易市场情况
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配种情况
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是否放养
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泔水饲喂情况
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营销人员、兽医及其他相关人员是否到过本场/户
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外来车辆进入或本场车辆外出情况
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与野生动物接触过情况
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其 他
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四、疫病可能扩散传播范围调查（追踪）
疫点发现第一例病例前1个潜伏期至封锁之日内，对以下事件进行调查。
可能事件
| 详细信息
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易感动物出售/赠送情况
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配种情况
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参展情况
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放 养
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与野生动物接触情况
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诊疗兽医巡诊情况
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相关人员外出与易感动物接触情况
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其 他
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五、疫情处置情况（根据防控技术规范规定的内容填写）
疫点处置
| 扑杀动物数
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无害化处理动物数
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消毒情况（频次、面积、药名等）
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隔离封锁措施（时间、范围等）
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其他
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疫区防控
| 封锁时间、范围等
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扑杀易感动物数
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无害化处理数
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消毒情况
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紧急免疫数
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监测情况
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其他
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受威胁区防控
| 免疫数
| |
消毒情况
| |
监测情况
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其他
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其他（如市场关闭等）
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填表人姓名： 联系电话：
填表单位（签章） 省级动物疫病预防控制机构复核（签章）
附表6：禽（鸡、鸭、鹅、 ） （病）紧急流行病学调查表
说明：1.本表由县级动物疫病预防控制机构在接到疫情报告后，开展流行病学调查时填写。
2.本表述及的单元（流行病学单元）是指处在同一环境、感染某种病原可能性相同的一群动物。如处在同一个圈舍内的动物，或某个村内饲养的所有易感动物，均可称其为一个流行病学单元。
序号： 填表日期： 年 月 日
一、基础信息
1.疫点所在场/养殖小区/村养殖概况
名 称
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| 地理坐标
| 经度： 纬度：
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地 址
| 省（自治区、直辖市） 县（市、区） 乡（镇） 村（场）
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联系电话
| | 启用时间
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易感动物种类
| 养殖单元（户/舍）数
| 存栏数（羽）
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蛋 鸡
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肉 鸡
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鸭
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鹅
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其他（ ）
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2．调查简要信息
调查原因
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调查人员姓名
| | 单位
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发现首个病例日期
| | 接到报告日期
| | 调查日期
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