姓　 名

督察

证号

工作单位

类　 别

甲级□　　　　　　 乙级□

督察时间及任务：

单项

评价

（一）是否依法履行督察职责；　　是□　　否□

（二）是否有违法行使监督职权，造成严重后果的行为；

是□　　否□

（三）是否有涂改、转让、出借督察证件的行为；

是□　　否□

（四）是否服从督察组长分工，认真完成督察任务；

是□　　否□

（五）是否有利用督察身份及证件进行违法违纪活动或以权谋私的行为；　　　　　　　　　　　是□　　否□

组长 评语

结论

优秀□　　 合格 □　　不合格□　

备注

督察时间

被督察单位（部　门）

督察人员

督察组长

督察主要内容

和督察方式

部门负责人

意　　见

分管领导

审批意见