说明：申请单位应当随本申请表提交《
烟花爆竹安全管理条例》第
三十三条规定的其他材料；国家有关标准和规范规定需要进行安全评估的，还应当提交安全评估报告。
式样五
燃放作业情况备案表
┌─────────┬────────────┬────────────────────────────────────┐
│ │ 名 称 │ │
│ ├────────────┼────────────────────────────────────┤
│ │ 资质证明编号 │ │
│ ├────────────┼─────────┬──────────────────────────┤
│ 申请 │ 法定代表人 │姓 名 │ │
│ │ ├─────────┼──────────────────────────┤
│ 备案 │ │联系电话 │ │
│ ├────────────┼─────────┼──────────────────────────┤
│ │ │姓 名 │ │
│ 单位 │ 技术负责人 │ │ │
│ │ ├─────────┼──────────────────────────┤
│ │ │联系电话 │ │
│ ├────────────┼─────────┼──────────────────────────┤
│ │ │姓 名 │ │
│ │现场技术负责人 │ │ │
│ │ ├─────────┼──────────────────────────┤
│ │ │联系电话 │ │
├─────────┼────────────┼─────────┴──────────────────────────┤
│ 主办 │ 名 称 │ │
│ ├────────────┼────────────────────────────────────┤
│ │ 负责人姓名 │ │
│ 单位 │ │ │
│ ├────────────┼────────────────────────────────────┤
│ │ 联系电话 │ │
├─────────┼────────────┼────────────────────────────────────┤
│ │ 名 称 │ │
│ ├────────────┼────────────────────────────────────┤
│ 燃放 │ 级 别 │ │
│ ├────────────┼────────────────────────────────────┤
│ 活动 │ 时 间 │ 年 月 日 至 年 月 日 共 天 │
│ ├────────────┼────────────────────────────────────┤
│ │ 地 点 │ │
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│ │ │姓 名 │ 公民身份号码 │
│ ├────────────┼─────────┼──────────────────────────┤
│ 燃放 │ 设计人 │ │ │
│ 作业 │ │ │ │
│ ├────────────┼─────────┼──────────────────────────┤
│ 方案 │ 审核人 │ │ │
│ ├────────────┼─────────┼──────────────────────────┤
│ │ 批准人 │ │ │
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│燃放作业 │ │姓 名 │公民身份号码 │ 资格证明编号 │
│ ├────────────┼─────────┼────────────┼─────────────┤
│技术设计 │ 设计人 │ │ │ │
│ ├────────────┼─────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ 审核人 │ │ │ │
│ 方案 │ │ │ │ │
│ ├────────────┼─────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ 批准人 │ │ │ │
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│ │ 种类 │ 规格 │ 数量 │
│ ├──────────────────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├──────────────────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├──────────────────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├──────────────────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├──────────────────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├──────────────────────┼────────────┼─────────────┤
│ 燃 │ │ │ │
│ ├──────────────────────┼────────────┼─────────────┤
│ 放 │ │ │ │
│ ├──────────────────────┼────────────┼─────────────┤
│ 烟 │ │ │ │
│ ├──────────────────────┼────────────┼─────────────┤
│ 花 │ │ │ │
│ ├──────────────────────┼────────────┼─────────────┤
│ 爆 │ │ │ │
│ ├──────────────────────┼────────────┼─────────────┤
│ 竹 │ │ │ │
│ ├──────────────────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├──────────────────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├──────────────────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├──────────────────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├──────────────────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├──────────────────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├──────────────────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
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│ │ 作业类别 │ 姓 名 │ 资格证明编号 │ 公民身份号码 │
│ ├──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ ├───────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ ├───────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ ├───────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ 燃放 │ │ │ │
│ │ ├───────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ 技术 │ │ │ │
│ │ ├───────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ 人员 │ │ │ │
│ │ ├───────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ ├───────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ ├───────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ ├───────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ ├──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┤
│申请备案 │ │ │ │ │
│ │ ├───────────┼────────────┼─────────────┤
│单位参加 │ │ │ │ │
│ │ ├───────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ ├───────────┼────────────┼─────────────┤
│本燃放作 │ │ │ │ │
│ │ ├───────────┼────────────┼─────────────┤
│业活动的 │ │ │ │ │
│ │ ├───────────┼────────────┼─────────────┤
│燃放作业 │ │ │ │ │
│ │ ├───────────┼────────────┼─────────────┤
│人员清单 │ 燃放 │ │ │ │
│ │ ├───────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ 操作 │ │ │ │
│ │ ├───────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ 人员 │ │ │ │
│ │ ├───────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ ├───────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ ├───────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ ├───────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ ├───────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ ├───────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ ├──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ 安全员 │ │ │ │
│ │ ├───────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ ├──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ 保管员 │ │ │ │
│ │ ├───────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │
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│ 主办单位 │ │
│ 负责人意见 │负责人签名： (主办单位印章) │
│ │ 年 月 日 │
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│ 燃放活动 │ │
│ 审批公安 │ │
│ 机关批准 │经办人签名： (公安机关印章) │
│ 备案意见 │审批人签名： 年 月 日 │
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│ │ 我对申报的所有材料 │
│ 申请备案单位 │的真实性负责。 │
│ 法定代表人声明 │ │
│ │法定代表人签名： (申请备案单位印章) │
│ │ 年 月 日 │
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│ 备 注 │ │
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