说明：申请人除向县级公安机关提交本申请表外，还应当提供《
烟花爆竹安全管理条例》第
二十三条规定的其他材料。
式样三
┌──────────────────────────────────────┐ ┌──────────────────────────────┐
│ 焰火燃放许可证 │ │ │
│ NO． │ │ │
│ 编号XXXXXX X XX XX XXXX│ │ │
│ │ │ │
│ 根据《烟花爆竹安全管理条例》和《大型焰火燃放作业单位资质 │ │ │
│ 条件及管理》规定，兹批准在_________________________举办______________级 │ │ │
│ 大型焰火燃放活动，可燃放下列烟花爆竹。 │ │ 备 注 │
│ ┌───────┬───────┬───────┬──────┐ │ │ │
│ │ 种类 │ 规格 │ 数量 │ 备注 │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ 第 │ │ │
│ ├───────┼───────┼───────┼──────┤ │ │ 1． 本证由签发机关计算机打印填写，涂改无效。 │
│ │ │ │ │ │ 一 │ │ │
│ ├───────┼───────┼───────┼──────┤ │ │ 2．本证编号用15位数字表示。1-6位：签发机关所在 │
│ │ │ │ │ │ 联 │ │ │
│ ├───────┼───────┼───────┼──────┤ │ │ 地行政区划；7位：许可证件类型，用“1”表示； │
│ │ │ │ │ │ 签 │ │ │
│ ├───────┼───────┼───────┼──────┤ │ │ 8-9位：许可证件签发年份代号，用“00～99”表示； │
│ │ │ │ │ │ 发 │ │ │
│ ├───────┼───────┼───────┼──────┤ │ │ 10-11位：许可证件签发月份代号，用“01～12” │
│ │ │ │ │ │ 机 │ │ │
│ │ │ │ │ │ 关 │ │ 表示；12-15位：顺序号。 │
│ ├───────┼───────┼───────┼──────┤ │ │ │
│ │ │ │ │ │ 存 │ │ │
│ ├───────┼───────┼───────┼──────┤ │ │ 3．本证一式三联，第一联由签发机关存查，第二联由主 │
│ │ │ │ │ │ 查 │ │ │
│ └───────┴───────┴───────┴──────┘ │ │ 办单位存查，第三联由燃放作业单位存查。 │
│ 联 │ │ │
│ 主办单位名称： │ │ │
│ 主办单位负责人姓名： 联系电话： │ │ │
│ 燃放作业单位名称： 资质等级： │ │ │
│ 燃放现场总负责人姓名： 联系电话： │ │ │
│ 燃放现场技术负责人姓名： 联系电话： │ │ │
│ 本证自_____年_____月_____日起至_______年_______月_______日有效，逾 │ │ │
│ 期作废。不得伪造、变造、买卖，出借或者以其他方式转让。 │ │ │
│ 填发人： 联系电话： │ │ │
│ 签发人： 签发机关(盖章) │ │ │
│ 年 月 日 │ │ │
│ │ │ │
│ 中华人民共和国公安部监制 │ │ │
└──────────────────────────────────────┘ └──────────────────────────────┘
说明：本证成品尺寸为190*254mm。 正面 反面
式样四
《焰火燃放许可证》申请表
┌─────────┬───────────┬──────────────────────────────────┐
│ 主办 │ 名 称 │ │
│ ├───────────┼──────────────────────────────────┤
│ │ 负责人姓名 │ │
│ 单位 │ │ │
│ ├───────────┼──────────────────────────────────┤
│ │ 联系电话 │ │
├─────────┼───────────┼──────────────────────────────────┤
│ │ 名 称 │ │
│ ├───────────┼──────────────────────────────────┤
│ 燃放 │ 级 别 │ │
│ ├───────────┼──────────────────────────────────┤
│ 活动 │ 时 间 │ 年 月 日 至 年 月 日 共 天 │
│ ├───────────┼──────────────────────────────────┤
│ │ 地 点 │ │
├─────────┼───────────┼──────────────────────────────────┤
│ │ 名 称 │ │
│ ├───────────┼──────────────────────────────────┤
│ 燃 │ 资质证明编号 │ │
│ ├───────────┼─────────┬────────────────────────┤
│ 放 │ 法定代表人 │姓 名 │ │
│ │ ├─────────┼────────────────────────┤
│ 作 │ │联系电话 │ │
│ ├───────────┼─────────┼────────────────────────┤
│ 业 │ │姓 名 │ │
│ 单 │ 技术负责人 │ │ │
│ │ ├─────────┼────────────────────────┤
│ │ │联系电话 │ │
│ ├───────────┼─────────┼────────────────────────┤
│ 位 │ │姓 名 │ │
│ │现场技术负责人 │ │ │
│ │ ├─────────┼────────────────────────┤
│ │ │联系电话 │ │
├─────────┼───────────┼─────────┼────────────────────────┤
│ 燃放 │ │姓 名 │ 公民身份号码 │
│ ├───────────┼─────────┼────────────────────────┤
│ 作业 │ 设计人 │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼────────────────────────┤
│ │ 审核人 │ │ │
│ 方案 │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼────────────────────────┤
│ │ 批准人 │ │ │
├─────────┼───────────┼─────────┼───────────┬────────────┤
│燃放作业 │ │姓 名 │ 公民身份号码 │ 资格证明编号 │
│ ├───────────┼─────────┼───────────┼────────────┤
│技术设计 │ 设计人 │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼───────────┼────────────┤
│ │ 审核人 │ │ │ │
│ 方案 │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼───────────┼────────────┤
│ │ 批准人 │ │ │ │
├─────────┼───────────┴─────────┼───────────┼────────────┤
│ │ 种类 │ 规格 │ 数量 │
│ ├─────────────────────┼───────────┼────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├─────────────────────┼───────────┼────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├─────────────────────┼───────────┼────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├─────────────────────┼───────────┼────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├─────────────────────┼───────────┼────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├─────────────────────┼───────────┼────────────┤
│ 燃 │ │ │ │
│ ├─────────────────────┼───────────┼────────────┤
│ 放 │ │ │ │
│ ├─────────────────────┼───────────┼────────────┤
│ 烟 │ │ │ │
│ ├─────────────────────┼───────────┼────────────┤
│ 花 │ │ │ │
│ ├─────────────────────┼───────────┼────────────┤
│ 爆 │ │ │ │
│ ├─────────────────────┼───────────┼────────────┤
│ 竹 │ │ │ │
│ ├─────────────────────┼───────────┼────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├─────────────────────┼───────────┼────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├─────────────────────┼───────────┼────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├─────────────────────┼───────────┼────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├─────────────────────┼───────────┼────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├─────────────────────┼───────────┼────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├─────────────────────┼───────────┼────────────┤
│ │ │ │ │
└─────────┴─────────────────────┴───────────┴────────────┘
┌─────────┬─────────┬─────────┬─────────────┬──────────────┐
│ │作业类别 │ 姓 名 │ 资格证明编号 │ 公民身份号码 │
│ ├─────────┼─────────┼─────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ ├─────────┼─────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ ├─────────┼─────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ ├─────────┼─────────────┼──────────────┤
│ │ 燃放 │ │ │ │
│ │ ├─────────┼─────────────┼──────────────┤
│ │ 技术 │ │ │ │
│ │ ├─────────┼─────────────┼──────────────┤
│ │ 人员 │ │ │ │
│ │ ├─────────┼─────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ ├─────────┼─────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ ├─────────┼─────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ ├─────────┼─────────┼─────────────┼──────────────┤
│燃放作业 │ │ │ │ │
│ │ ├─────────┼─────────────┼──────────────┤
│单位参加 │ │ │ │ │
│ │ ├─────────┼─────────────┼──────────────┤
│本燃放作 │ │ │ │ │
│ │ ├─────────┼─────────────┼──────────────┤
│业活动的 │ │ │ │ │
│ │ ├─────────┼─────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ ├─────────┼─────────────┼──────────────┤
│燃放作业 │ 燃放 │ │ │ │
│ │ ├─────────┼─────────────┼──────────────┤
│人员清单 │ 操作 │ │ │ │
│ │ ├─────────┼─────────────┼──────────────┤
│ │ 人员 │ │ │ │
│ │ ├─────────┼─────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ ├─────────┼─────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ ├─────────┼─────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ ├─────────┼─────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ ├─────────┼─────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ ├─────────┼─────────┼─────────────┼──────────────┤
│ │ 安全员 │ │ │ │
│ │ ├─────────┼─────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ ├─────────┼─────────┼─────────────┼──────────────┤
│ │ 保管员 │ │ │ │
│ │ ├─────────┼─────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
├─────────┼─────────┼─────────┴─────────────┼──────────────┤
│ │ 方位 │ 被保护对象名称 │核定安全距离(m) │
│ ├─────────┼───────────────────────┼──────────────┤
│安全警戒 │ │ │ │
│ ├─────────┼───────────────────────┼──────────────┤
│ 距离 │ │ │ │
│ ├─────────┼───────────────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├─────────┼───────────────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┴─────────┼───────────────────────┴──────────────┤
│ │ 我对申报的所有材料 │
│ 燃放作业单位 │的真实性负责。 │
│ 法定代表人声明 │法定代表人签名： (单位印章) │
│ │ 年 月 日 │
├───────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │ 我对申报的所有材料 │
│ 主办单位 │的真实性负责。 │
│ 负责人声明 │负责人签名： (单位印章) │
│ │ 年 月 日 │
├───────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ 公安机关 │经办人签名： (签发机关印章) │
│ 审批意见 │审批人签名： 年 月 日 │
├───────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ 备注 │ │
└───────────────────┴──────────────────────────────────────┘
