附件2
企业自我声明
一、 本企业提供的申请材料内容真实。
二、 本企业生产所使用的原辅材料及最终产品均符合国家规定的有关要求，保证质量安全。
三、本企业对以上声明愿意承担相应的法律责任。
法人代表签字：
年 月 日（企业法人印章）
附件3
企业实地核查通知书
（企业名称）：
根据《
产品审查细则》及相关规定，审查组拟于
年
月
日至
年
月
日对贵企业申请生产
（产品类别、产品单元）进行企业实地核查，请予以配合。
特此通知。
年 月 日
（审查机构章）
说明：本通知书一式两份，一份送达申请人，一份存档。（正式使用说明不显示）
附件4
编号： 审字********
企业实地核查记录
企业名称（企业法人印章）：
产品名称：
产品单元：
年 月 日
序号
| 核查项目
| 核查内容
| 核查要点
| 结论
| 核查记录
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注：上表根据具体产品审查细则中的《实地核查办法》确定具体内容。
附件5
企业实地核查报告
第1页共2页
企业名称：
| 住所：
|
生产地址：
| 邮编：
|
产品名称：
| 联系人：
| 电话：
| 传真：
|
产品单元：
|
核
查
情况
| 审查组于 年 月 日至 年 月 日对该企业进行了实地核查，共计核查出：一般不合格项目 款、严重不合格项目 款、否决项目 款。实地核查结论： 。
| 审查组长（签字）：
年 月 日
审查机构（章）：
年 月 日
|
审
查
组
成
员
| 姓名（签字）
| 单 位
| 职称（职务）
| 核查分工
| 审查员证书编号
|
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
企业实地核查报告
第2页共2页
序号
| 核查项目
| 一般不合格
| 严重不合格
| 否决项目
| 审查组对企业不合格项目的综合评价
|
核查项目
| 不合格
|
1
| 质量安全管理职责
| （款）
| （款）
|
|
|
企业代表（签字）： 审查组长（签字）：
年 月 日
|
2
| 企业环境、场所要求
| （款）
| （款）
| 2.3
|
|
3
| 生产资源提供
| （款）
| （款）
| 3.1.1
|
|
4
| 采购质量控制
| （款）
| （款）
| 4.1.2
4.1.4
|
|
5
| 生产过程控制
| （款）
| （款）
| 5.1.2
5.4
|
|
6
| 产品质量检验
| （款）
| （款）
| 6.2
|
|
7
| 生产安全防护
| （款）
| （款）
| 7.1.2
|
|
总 计
| （款）
| （款）
| （款）
|
注：否决项中如有不合格，在对应位置打×表示。
附件6
企业实地核查结果通知书
（企业名称）：
根据《
产品审查细则》及相关规定，审查组已于
年
月
日至
年
月
日对贵企业生产的
（产品类别、产品单元名称）进行了企业实地核查，共计核查出：一般不合格项目
款、严重不合格项目
款、否决项目
款。
经综合评价，企业实地核查结果是：合格□不合格□。
年 月 日
（审查机构章）
说明：本通知书一式三份，一份送达申请企业，一份送达省级质量技术监督局，一份存档。（正式使用时说明不显示）
附件7
生产许可发证检验抽样单
编号：
生
产
企业信息
| 企业名称
| | 经
济
类
型
| 内
资
| £ 国有
| £ 私营（含个体）
|
企业地址
| | £ 集体
| £ 有限责任公司
|
邮政编码
| | £ 联营
| £ 股份有限公司
|
法人代表
| | £ 股份合作
| £ 其他企业
|
联系人
| | 港澳台
| £ 合资经营
| £ 合作经营
|
联系电话
| | £ 港澳台
独资经营
| £ 港澳台投资
股份有限公司
|
营业执照
| |
机构代码
| | 外
资
| £ 中外合资
| £ 中外合作
|
企业规模
| 人数
| 产值
| 产量
| £ 外资企业
| £ 外商投资
股份有限公司
|
| | | |
受检产品信息
| 产品名称
| | 产品单元
| |
生产日期/批号
| | 规格型号
| |
标注执行标准
| | 抽样数量
| |
抽样基数/批量
| | 抽样日期
| |
封样状态
| | 寄送样截止日期
| |
备样量及封存地点
| |
备注：
|
| 生产单位签名（盖章）：
年 月 日
| 抽样人（签名）：
抽样单位（公章）
年 月 日
|
附件8
CMA章 CAL章 CNCAL章（选择项） №：
检验报告编号
检验报告
产 品 名 称：
| |
规 格 型 号：
| |
生产企业名称：
| |
审 查 部：
| |
检 验 类 别：
| |
检验机构名称
（检验报告封面背面内容）
注意事项
1．报告无“检验报告专用章”或检验单位公章无效。
2．复制报告未重新加盖“检验报告专用章”或检验单位公章无效。
3．报告无主检、审核、批准人签字无效。
4．报告涂改无效。
地 址： 电话（含区号）：
邮 编： 传真（含区号）：
E-mail：
承检机构名称
检验报告
№： 共 页第 页
产品名称
| | 商 标
|
|
规格型号
| | 生产日期
或 批 号
|
|
生产企业
名 称
| | 联系电话
|
|
抽样日期
|
| 抽样人员
| | 样品到达日 期
|
|
抽样数量
| | 检查封样
人 员
| | 封样状态
|
|
抽样基数
| | 抽样单编号
| | 检验日期
|
|
任务来源
|
|
检验类别
|
|
检验项目
|
|
检验依据
| |
检验结论
| （检验报告业务章）
签发日期： 年 月 日
|
备 注
| |
批 准： 审 核： 主 检：
承检机构名称
检验报告
№： 共 页第 页
序号
| 检验项目
| 单位
| 标准指标
| 实测值
| 单项判定
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|
备 注
| |
附件9
审查意见书
一、申请企业基本情况
|
企业名称
|
|
住 所
|
|
生产地址
| 省 市（地） 区（县） 乡（镇） 路（街道） 号
|
产品名称
（产品单元）
| |
企业实地核查
情 况
| 经复核，我审查机构组织的 产品单元的企业实地核查报告结论为合格（不合格），详见《企业实地核查记录》（编号： ）。
不合格原因：
|
产品质量检验
情 况
| 经复核， （检验机构）为该企业出具的产品质量检验报告结论为合格（不合格），详见《产品质量检验报告》（编号： ）。
不合格原因：
|
审查机构
复核意见
| 复核经手人（签字）： 年 月 日 （审查机构章）
挂靠单位负责人（盖章） 挂靠单位：（单位公章）
|
注：审查机构为每家企业填写此表一张，一式三份，审查中心一份，省局一份，审查机构存档一份。
附件10
审字[ **** ]**号
审 查 报 告 书
（合格企业）
国家质检总局食品生产监管司：
按照《
产品生产许可通则》和《
产品生产许可审查细则》的规定，我审查机构于
年
月分别组织审查组对“
” 等
家企业（明细见附表1、附表2）进行了企业生产条件实地核查和抽样检验。现企业对审查出的不合格项进行了整改，且整改经过审查组长的确认，证明整改有效；样品检验全部合格。经对审查组提交的审查材料和检验报告进行审查，现将符合发证条件的
家企业的名单和材料上报，请审批。
产品审查机构（盖章）
年 月 日
附表1
待发证企业登记表
产品类别： 上报部门（盖章）： 企业总数： 证书总数： 单元总数： 登记日期： 编号：
序号
| 企业名称
| 产品名称
| 住所
| 生产地址
| 明 细
| 证书编号
| 有效期
| 发证日期
| 说明
| 所属省份
| 单元数
|
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|
说明：1.“说明”一栏填写发证、迁址、企业名称变更、增单元、增规格、升级、补领证书等内容。
2. 本表使用A4纸，“待发证企业登记表”字体用小三号宋体加黑，其他字体全部用五号宋体。如住所、生产地址、明细内容多时字体可用小五号宋体。
3. 除“明细”部分可用回车外，填写本表格的其他部分均不可用回车，自然转行即可。每栏填写的第一个字符前不可有空格。
4. 本表序号按省份排序。
5. 增项时产品明细要填写包括原有产品和增加产品的全部内容。
附表2
集团公司待发证企业登记表（一）
产品类别： 上报部门（盖章）： 企业总数： 证书总数： 单元总数： 登记日期： 编号：
序号
| 企业名称
| 产品名称
| 住所
| 生产地址
| 明 细
| 证书编号
| 有效期
| 发证日期
| 说明
| 所属省份
| 单元数
|
1
| 集团公司名称
| 产品名称
| 集团公司住所
| （此栏不填写）
| 总公司名称：﹡﹡﹡↙↙
总公司生产地址：﹡﹡↙总公司产品明细：↙↙
1. ﹡﹡﹡↙↙
2. ﹡﹡﹡↙↙
……
（总公司如有生产产品填写以上内容，否则此项不填）
所属单位A名称：﹡↙﹡ 所属单位A生产地址：↙所属单位A产品明细：↙
1. ﹡﹡﹡↙↙
2. ﹡﹡﹡↙↙
……
所属单位B名称：﹡﹡↙ 所属单位B生产地址：↙所属单位B产品明细：↙ 1. ﹡﹡﹡↙
2. ﹡﹡﹡↙
……
|
|
|
|
| （填写集团公司所在省份）
|
|
集团公司待发证企业登记表（二）
序号
| 企业名称
| 产品名称
| 住所
| 生产地址
| 明 细
| 证书编号
| 有效期
| 发证日期
| 说明
| 所属省份
| 单元数
|
1－1
| 集团公司名称
| 产品名称
| 集团公司住所
|
| 所属单位A名称：﹡ ↙所属单位生产地址：﹡↙所属单位产品明细：↙↙1. ﹡﹡﹡↙↙
2. ﹡﹡﹡↙↙
……
|
|
|
|
|
|
|
1－2
| 集团公司名称
| 产品名称
| 集团公司住所
|
| 所属单位B名称：﹡﹡↙所属单位B生产地址：↙所属单位B产品明细：↙
1. ﹡﹡﹡↙↙
2. ﹡﹡﹡↙↙
……
|
|
|
|
|
|
|
2－1
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3－1
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
