姓名

身份

证号

性别

民族

出生

日期

监护人及电话

家庭地址

邮编

残疾类别

□1.视力残疾 □2.听力残疾 □3.言语残疾 □4.肢体残疾

□5.智力残疾 □6.精神残疾 □7.多重残疾

残疾等级

□1.一级

□2.二级

□3.三级

□4.四级

□5.未评定

家庭经济状况

□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线

□　　当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭

□　　其他（具体情况说明）：

所在学前教育机构名称

入园时间

　　 年　　月　　日

教育训练效果

□显效　　　□有效　　　 □无效

经费资助标准

　　　　 　　　 元/年

教育训练后走向

□继续留在学前教育机构　□普通小学　□特教学校　□其他

受助儿童家长签字

年　月　日

县或地级残联签字盖章

主管领导

单位公章

年　月　日