儿童姓名

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出生日期

年　　　 月　　日

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家庭经济状况

□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障

□农村领取社会救助金

□家庭经济困难

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邮政编码

筛查情况

筛查机构

筛查工具

筛查结果

□疑似视力残疾　□疑似听力残疾　　□疑似言语残疾　

□疑似肢体残疾　□疑似智力残疾　　□疑似精神残疾

诊断情况

诊断机构

诊断工具

诊断结果

□视力残疾　　　□听力残疾　　　　□言语残疾　

□肢体残疾　　　□智力残疾　　　　□精神残疾

转介情况

是否转介

□是　　　　　 □否

转介机构