注：在相应栏目中划“√”，如有特殊情况，请在“记录纸”中说明。
记录纸
年度评估表
治疗情况
| 服药治疗
情况
| 未服□ 偶尔□
间断□ 按时□
|
病情稳定
情况
| 复发加重□
偶有波动□ 稳定□
|
| 患者康复情况
| 生活自理
能力
| 丧失□ 差 □
一般□ 正常□
|
与人相处
能力
| 丧失□ 差 □
一般□ 正常□
|
参与家庭
生活能力
| 丧失□ 差 □
一般□ 正常□
|
体能
| 丧失□ 差 □
一般□ 正常□
|
社会交往
能力
| 丧失□ 差 □
一般□ 正常□
|
职业劳动
能力
| 丧失□ 差 □
一般□ 正常□
|
肇事肇祸
情况
| 无□ 有□
|
家庭影响
| 家庭经济
负担
| 加重□ 无变化□
减轻□
|
家属满意度
| 不满意□ 比较满意□
非常满意□
|
年度评估
|
|
建 议
|
|
说明：1．在“□”中划“√”；
2．本表由社区精防医生填写，每年对精神病患者评估一次。
评估单位：
评估人：
评估时间：
年
月
日
全国精神病防治康复工作
统一表卡之六
精神病防治康复工作报表
省
市（县、区）
街道（乡镇）
居（村）委会 填表日期：
年
月
日
| 单位名称
|
覆
盖
总
人
口
万人
|
现
有
精
神
病
人
数
人
| 监
护
精
神
病
人
数
人
| 显
好
精
神
病
人
数
人
|
参
与
社
会
精
神
病
人
数
人
| 肇
事
人
次
数
次
| 治疗情况
| 康复训
练情况
| 精神康复
机构
| 贫困患者救助
| 关锁情况
| 培训情况
| 变动情况
| 经费
投入
款数
万元
|
治疗人数
（含服药、住院、家庭病床接受治疗人数）
人
| 接受康复训练人数
（含接受生活自理、体能训练、生产/职业技能训练、社会适应能力训练人数）
人
| 机
构
数
个
| 精
神
病
人
数
人
| 贫困患者数
人
| 接受医疗救助人数
人
| 国家彩金项目救助人数
人
| 发现关锁病人数
人
| 解除关锁病人数
人
| 实际培训人数
| 迁入
人
| 迁出或住它处
人
| 走失
人
| 死亡
人
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总计
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