注：1.经专业人员诊断，凡是精神病患者的，请在“诊断结果”一栏中打“√”，否则打“╳”。
2.摸底调查之后，此表统一装订，由市（县）精防办公室保存。
全国精神病防治康复工作
统一表卡之三
精神病人情况变动报告卡
编号：
新发现□ 迁入□ 迁出□ 走失□ 死亡□
街道（乡镇） 居（村）委会
姓名 性别 年龄
单位
家属姓名 与患者关系
家庭详细地址
主要情况说明：（说明新发现病人符合线索调查问卷第几条、从何处迁入、迁往何处、走失及死亡时间等相关情况）
报告人：
报告日期： 年 月 日
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全国精神病防治康复工作
统一表卡之四
精神病人防治康复登记表
编 号：
县（市区）
街道（乡镇）
居（村）委会（社区）
姓名
性别
出生日期
年
月
日 出生地
民族
婚姻状况（未婚、已婚、丧偶、离婚） 文化程度
职业
医疗费用（城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、其它医疗保险、自费、医疗救助、其它
）
户口所在地
居住地址
邮编
电话
工作单位
看护人姓名
地址
邮编
电话
看护人与病人的关系
初发病日期
以往主要症状（请在符合的项目上打“√”）：耳闻人语、猜疑、思维混乱、言语文字难以理解、情绪不稳定、欣快、忧愁、烦躁、兴奋、悲伤、紧张、恐怖、平淡、呆滞、健忘、冲动、睡眠障碍、饮食紊乱、性欲异常、闭门不出、不修边幅、行为退缩、孤独不群、不能有效工作学习、生活不能自理、人际关系紧张、不承认自己有病、拒绝看病和治疗，其它
以往治疗情况：1.无；2.有，（①门诊；②住院；③家庭病床；④社区）
用过何种药物
治疗效果
目前病情：1.症状明显； 2.好转； 3.稳定
发病对家庭、社会的影响：1.无；2.有（妨害或攻击他人、毁坏物品、追逐异性、扰乱正常秩序、纵火、杀人、自残、自伤、自杀、
其它
）
有无其它疾病：1.无；2.有（曾患
；
现患
）
有无精神病家族史：1.无；2.有，疾病名称
；与患者关系
诊断
确诊医院
确诊日期
更改诊断
更改诊断医院
更改诊断日期
患者社会功能状况：1.个人生活料理（①良好 ②一般 ③较差）
2.家务劳动（①良好 ②一般 ③较差）
3.生产劳动及工作（①良好 ②一般 ③较差）
4.学习能力（①良好 ②一般 ③较差）
5.社会人际交往（①良好 ②一般 ③较差）
治疗康复意见：
1.治疗形式 ①门诊 ②住院 ③家庭病床 ④社区家庭
2.药物治疗药物名称：
剂 量：
3.康复措施（①生活自理能力 ②体能训练 ③劳动技能或职业技能训练 ④社会适应能力）
填表人：
填表日期：
年
月
日
全国精神病防治康复工作
统一表卡之五
精神病防治康复记录手册
（20 年－20 年）
姓名：
性别：
年龄：
家庭住址：
全国残疾人康复工作办公室
二〇一一年
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
诊断：
发病时间：
家庭地址：
看护人姓名：
与患者关系：
随访记录（治疗情况） 年度：
随访日期
月/日
| 目前病情
| 治疗情况
| 服药情况
|
药物及剂量
（包括用法）
|
发病
| 稳定
| 门诊
| 住院
| 家庭病床
| 社区家庭
| 服药
| 医嘱停药
| 自动停药
| 未服药
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