填表人：　　　　　　审核人：　　　　　　　 填表日期：

　　附表2 ：“十二五”贫困精神病患者住院医疗救助登记表

　　填表单位（公章）：

姓名

性别

男　□ 女　□

民族

出生 年月

身份证号

联系电话

家庭 地址

邮政编码

疾病诊断

诊断机构名称

监护人姓名

与患者 关系

电 话

监护人家庭地址

邮 编

家庭经济状况

1.家庭人均收入低于当地城乡居民 最低生活保障线　　　　　　　　 □ 2.农村领取社会救济金　　　　　 □ 3.家庭经济困难　　　　　　　　　　□

户 口 类 别

农业户口　　 □ 非农业户口　□

享受医疗保险情况

1.享受城镇职工基本医疗保险 □　　　　2.享受城镇居民基本医疗保险 □ 3.享受新型农村合作医疗　　 □　　　　4.享受医疗救助 □　 5.享受其他医疗保险 □　　　　　　　　6.无医疗保险 □

救助类型

国家彩票公益金项目救助□　　其他救助□　　　　　　　 （请注明）

救助时间

年　　月--　　月

实际救助金额

元

疗效

改善很多□　　稍有改善□　　没变化□　　 有所下降□

　　填表人：　　　　　　　 审核人：　　　　　　　填表日期：

　　附件3：全国精神病防治康复工作
　　统一表卡之一


　　指导语：我们需要了解您身边的人（居委会的居民、村里的人、家中的人）是不是患有精神疾病，不论何时有过以下任何一点症状，现在好或没好，都请您提出来。您提供的情况我们将会保密，请您合作。谢谢。现在请问您，有没有人发生过以下情况：

　　一、变得孤僻少语，不愿与别人接触。
　　二、经常无目的乱走，出现一些别人无法理解的行为，甚至不知羞耻。
　　三、无缘无故伤自己，或伤别人，或毁坏东西。
　　四、动作非常缓慢，做什么事情都很慢，甚至整天躺在床上不动不说话。
　　五、爱管闲事，整天忙碌不停，或乱花钱。
　　六、毫无原因地大发脾气，什么都不顾忌。
　　七、哭笑无常，或独自发笑，或出怪像做鬼脸。
　　八、兴奋、话多，说个不停，或吹嘘自己脑子特别聪明。
　　九、情绪低沉，或常独自流泪，或厌世想死，或焦虑不安。
　　十、话少、冷淡、对任何事都不关心，对家中亲人也毫无感情。
　　十一、胡言乱语，或自言自语，或说些别人听不懂的话。
　　十二、认为自己的脑子不受自己控制。
　　十三、多疑，或没有根据地认为别人害他，控制他。
　　十四、极不现实地吹嘘自己才智过人，权重位高。
　　十五、乱说别人追求他，或怀疑爱人有姘头。
　　十六、听到别人听不到的声音，或乱说有人在谈论他。
　　十七、看到或闻到不存在的东西、气味，或尝到水里或饭里有怪味、毒药味等。
　　十八、生活工作能力明显下降，或变得呆滞滞、傻乎乎的。
　　十九、记忆力非常差，甚至记不住子女的年龄，或常忘记东西，或出门后找不到回家的路。
　　二十、变得衣着不整或穿戴怪异，或不知饥饱，或不知清洁，甚至大小便也不知避人。
　　二十一、有“羊癫疯”（癫痫），后来出现过精神不正常，如说糊涂话，躁动不安，行为反常，呆痴、凶狠任性等。
　　二十二、吃药成瘾，或吸毒，或经常大量饮酒，不喝就受不了。
　　二十三、脾气特别古怪，变得幼稚、自私，连亲人也不相信，或认为别人偷他的东西，或胡乱说子女不给他吃穿。
　　二十四、自幼呆傻，不能上学，不会自理生活，或虽能勉强读书，但又出现过行为反常，胡言乱语，吵闹毁物等。

　　注：
　　（1）本问卷用于精神疾病线索调查，由精防医生或经过培训的调查员在对知情人调查提问时使用。
　　（2）调查提问时应逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
　　（3）提问中获得的可疑线索，应立即登记在《线索调查登记表》中，以便专业人员进一步入户确诊。
　　（4）本问卷分两级评分：“有”、“没有”。当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应进一步问清是谁，然后作为可疑线索进行登记。

　　全国精神病防治康复工作
　　统一表卡之二

　　线索调查登记表

　　　　 市（县）　　　　　区　　　　　 街道（乡镇）　　　　　 居（村）委会

编号	姓名	性别	年龄	单位及职业	家庭详细地址	户主 姓名	与户主关系	符合表一第几条	诊断结果	备注

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