聋儿姓名

性　别

□男　　□女

出生日期

年　月　日

民　族

□汉族　□少数民族

身份证号

户口类别

家庭住址

家长姓名

身份证号码

联系方式

宅电

手机

是否接受家长培训

□是　 □否　

接受培训次数

　　　　　 次

家庭经济状况

□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障

□农村领取社会救济金

□家庭经济困难　　　　　

康复训练（指导）

机构名称

省　　　　 市　　　　　县

通讯地址

邮政编码

进入机构时间

年　　 月　　　日

机构电话

训练形式

□机构　 □家庭　

耳聋原因

□遗传　□母孕期病毒感染　□传染性疾病　□自身免疫缺陷性疾病　　

□全身性疾病　□中耳炎　□早产和低体重　□新生儿窒息　□高胆红素血症　□药物中毒　□创伤或意外伤害　□噪音和爆震　□其他　□原因不明

听力损失情况

左耳　　　 分贝　　□纯音　□脑干　□多频

右耳　　　 分贝　　□纯音　□脑干　□多频

听力残疾分级

□听残一级（≥91dBHL）　　 □听残二级（81-90 dBHL）　

□听残三级（61-80 dBHL）　□听残四级（41-60 dBHL）

听力补偿措施

□配戴助听器　　　□植入人工耳蜗

听力补偿效果

□最适　 □适合　 □较适　 □看话

接受国家抢救性康复项目

人工耳蜗：□是　　□否　 助听器：□是　　□否

接受地方其它救助项目

□是　　□否