2011年度
残疾人康复服务满意程度：非常满意□ 满意□ 不满意□
残疾人或监护人（签名）：
服务效果：优良□ 一般□ 较差□
下年度康复服务建议（文字描述）
评估人（签名）：
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2012年度
残疾人康复服务满意程度：非常满意□ 满意□ 不满意□
残疾人或监护人（签名）：
服务效果：优良□ 一般□ 较差□
下年度康复服务建议（文字描述）
评估人（签名）：
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2013年度
残疾人康复服务满意程度：非常满意□ 满意□ 不满意□
残疾人或监护人（签名）：
服务效果：优良□ 一般□ 较差□
下年度康复服务建议（文字描述）
评估人（签名）：
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2014年度
残疾人康复服务满意程度：非常满意□ 满意□ 不满意□
残疾人或监护人（签名）：
服务效果：优良□ 一般□ 较差□
下年度康复服务建议（文字描述）
评估人（签名）：
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2015年度
残疾人康复服务满意程度：非常满意□ 满意□ 不满意□
残疾人或监护人（签名）：
服务效果：优良□ 一般□ 较差□
下年度康复服务建议（文字描述）
评估人（签名）：
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