姓　名

性别

男□ 女□

出生日期

年　 月　日

民族

监护人姓名

与残疾人

关系

配偶□　　父母□　兄弟姐妹□祖父母□　 邻里□　其它□　

联系

电话

家庭住址

残疾人证

有□　无□

婚姻状况

未婚□　 已婚□　 离异□　丧偶□

职　业

就业□　未就业□　务农□

文化程度

文盲□　 小学□　 初中□　高中（专）□　大学（专）□　大学以上□

主要生活来源

个人所得□　　　　　　　　　家庭供养□　　　　　　不定期社会救助□

享受最低生活保障（城市）□　　　　　　　　　享受五保供养（农村）□　　　　　　

医疗保障情况

享受城镇职工基本医疗保险□ 享受城镇居民基本医疗保险□ 享受农村合作医疗□　 得到医疗、康复救助□　　　　　　有其它医疗保险□　　　　　　 费用全部自理□　　　　　　　　

生活自理程度

完全自理□　　 需他人部分帮助□　　　完全依赖他人帮助□

主要残疾

视力：□ （盲□　低视力□ ）

听力：□

言语：□ （失语□　发音障碍□　 其他□）

肢体：□ （偏瘫□　　　截瘫□　 脑瘫□　　截/缺肢□　 儿麻后遗症□

　　　 关节疾患□　畸形□　 其他□）

智力：□　　　　　　　　

精神：□　

残疾等级

一级□　　 二级□　　　三级□　　 四级□　　 未评定□

致残原因

致残原因：　遗传□　　先天□　 疾病□　 药物中毒□　　创伤或意外损伤□

　有害环境□　　 原因不明□　 围产期因素□　接受热辐射（桑拿、睡热炕等）□　　噪声□　其他□

致残时间：　　 年　　　月　　 （精神病首次发病时间：　　年　　月）

康

复

需

求

康复

医疗

医疗诊断□　　　　　 残疾评定□　　　 白内障复明手术□　　人工耳蜗植入□　　

肢体矫治手术□　　　 理疗□　　　　　 传统医疗□　　　　　医疗、康复护理□

精神病服药□　　　　 家庭病床□　　　 住院□　　　　　　　转诊□

功能

训练

视 力：　　盲人定向行走训练□　 日常生活技能训练□　 社会适应训练□

低视力视功能训练□　 其它□

听力语言： 听觉言语能力训练□　 言语矫治□　 双语训练□　手语指导□　其它□

肢 体：　　运动功能训练□　　　 生活自理训练□　　　社会适应训练□　其它□

智 力：　　运动能力训练□　　　 感知能力训练□　　　认知能力训练□　其它□

生活自理能力训练□　 语言交流训练□　 社会适应能力训练□　其它□

精 神：　工（农）疗□　社会适应训练□　 作业治疗□　　娱（体）疗□　其它□

辅助

器具

视　力：　助视器□　　盲杖□　　　　　盲人书写用具□　 盲人报时用具□　　　

听力语言：助听器□　　人工耳蜗□　　　语言训练器具□　 会话交流用具□

智　力：　认知图片□　　　　认知玩具□　　启智用具□

肢　体：　生活自助器具□　 辅助坐、卧、翻身、站立器具□　 拐杖及助行器具□　

轮椅、手摇三轮车等代步工具□　 防褥疮垫□　　　　　集尿器具□　

坐便器具□　 阅读书写器具□　　操作电脑辅助器具□　装配假肢□

　　　　　　 装配矫形器□　　　其它器具□　

精 神：　 文体用品□　　　　　　　　　　

其它服务：购买□　租借□　咨询□　信息□　维修服务□　 家居环境无障碍改造□

指导制作辅助器□

心理

服务

心理咨询□　　　　心理治疗□　　　　家庭成员心理支持□　　其它□

知识

普及

培训残疾人□　　培训亲友□　　　家长学校□　　　 普及读物□

知识讲座□　　公益活动□　　　社会宣传□　　　　　 其它□

转介

服务

康复医疗□　　　功能训练□　　　辅助器具□　　 心理服务□　　 信息服务□　　　

知识普及□　　　文化教育□　　　职业培训□　　 劳动就业□　　 生活保障□　

家庭无障碍改造□　　　　　　参与社会生活□　　　　 其它□

其它

需求

填写日期：　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　 填写人：