项目名称

项目地址

项目性质

新建□　 改建□　 扩建□　技术改造□　技术引进□　

法定代表人

项目负责人

联系人

联系电话

总投资概算（万元）

职业卫生投资概算（万元）

建设单位地址

邮政编码

设计单位

预评价单位

职业病危害类别

无□　　轻微□　 一般□　 严重□

申请类别

备案□　 审核□

申报材料：

□　　1. 申请建设项目职业病危害预评价审核或备案的公函　　　　　　　　　　　　（2份）

□　　　　　　　 2. 建设项目职业病危害预评价审核（备案）申请书　　　　　　　　　　　　　（2份）

□　　　　　　　 3. 建设项目立项预审批相关证明文件（复印件）　　　　　　　　　　　　　　（2份）

□　　　　　　　 4. 建设项目职业病危害预评价报告　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（2份）

□　　5. 职业病危害预评价机构的资质证明（影印件）　　　　　　　　　　　　　　（2份）

　 □　　6. 建设单位对报告出具的评审意见　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （2份）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　 □　　7. 其他相关材料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （2份）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

主管部门意见：

主管部门领导（签名）：　　　　　　　　　　　　　 （单位公章）

年　　月　　日