填表人： 联系电话：
负责人： 联系电话：
填表日期： 年 月 日
填表说明：
1、本表由境内代理机构于每季度初3个工作日内将上季度实施情况汇总后，向所在地外汇局提交。
2、若同时实施多个股权激励计划，请按计划分别填写，可根据需要增加对应的栏目。
3、当个人因中止、退出、到期截止日作废股权激励计划时，请在“已取消股票/权益人次”和“已取消股票/权益数量”栏以数计，并在备注栏注明。
4、不事先确定股票/权益的认购价格的，如报告期内发生多次认购，“认购价格”一栏请填写平均认购价格。
5、“尚未出售的股票/权益数量”指个人认购股权激励计划指定股票/权益后，截至报告期末尚未出售的部分，是“配发/认购股票数量”与“出售股票/权益数量、已取消股票/权益数量”之差。
6、“持有股票/权益数量”指个人报告期末累计持有的境外上市公司股票/权益数量，等于“尚未出售的股票/权益数量”与“持股期间送、配股数量”之和。
7、“付汇金额”的“期初数”为报告期初的累计付汇金额，“本期发生”为报告期付汇金额，“期末数”为报告期末的累计付汇金额。“剩余可用付汇额度”为批准的付汇额度与累计已使用的付汇额度之差。采用非现金认购/行权的，“付汇额度使用情况”栏对应项目应填写为“0”。
8、“汇回境内专用外汇账户”中对应的“结汇”，是指境内代理机构的境内专用外汇账户中资金的结汇，不包括划转至个人外汇储蓄账户后的结汇。
9、“本金”和“收益”的计算应当按照当期资金金额按比例分拆填写。
10、期初数为历年至报告期初累计数，期末数为历年至报告期末累计数。
11、本表有关金额栏目以股权激励计划对应股票/权益的计价币种填列。
12、本表一式两份，企业和外汇局各留存一份。
附表3：境内个人参与境外上市公司股权激励计划
境内专用外汇账户开立及关闭情况表
（银行填写）
开户银行（公章）： 报告期：
年
月
账户开立情况
| 账户关闭情况
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开户境内代理机构名称
| 股权激励计划外汇登记编号
| 开户银行
| 账号
| 币种
| 开户日期
| 关户日期
| 关户原因
| 关户后资金处置情况
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结汇
| 境内划转
| 汇出境外
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