周边环境
| | | | | 周边绿地和道路状况
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外 墙
| | | | | ①外饰面做法：□清水砖墙 □抹灰墙面 □涂料 □清水混凝土
□干粘石饰面 □干挂幕墙 □其他 ；
②肉眼观察到的外墙表面状态：□裂缝 □外墙饰面剥落 □墙面返碱 □完好 □其他 ；
③墙体：□渗水 □不渗水；
④墙面上突出的线脚：□凸出 □凹凸
⑤空调室外机的数量：
†其他附着物情况：
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外墙保温状况
| | | | | ①外墙厚度和材料
②外墙采用的保温形式及质量评价
③室内热环境舒服性：□室温过高 □室温过低 □结露霉变
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阳 台
| | | | | ①结构类型、建筑构件（支撑梁、支撑板、阳台护栏、阳台窗户玻璃、阳台排水）
②是否封闭、几面有窗，原房间门联窗是否拆除
③总体现状：
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窗 户
| | | | | ①窗户类型：□单层窗 □双层窗 □中空窗
②窗框材料：
③既有居住建筑各类型窗户的比例：钢窗（ ）铝合金窗（ ）塑钢窗（ ）木窗（ ）
④窗户的保温性能质量评价：□结露 □结霜
⑤密封条的状态：
⑥总体状态：①住户： □完好 □不完好
②楼梯间门窗：□完好 □不完好
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承重结构
| | | | | ① 建筑结构部分：
1）墙壁：□裂缝 □沉降 □变形 □钢筋腐蚀
2）楼板：□裂缝 □沉降 □变形 □钢筋腐蚀
3）柱子：□裂缝 □沉降 □变形 □钢筋腐蚀
②安全性：□符合国家安全要求 □不符合国家安全要求
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基 础
| | | | | □裂缝 □沉降
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地下室
| | | | | ①防水（防潮）层的作用，表面是否有返碱现象
②地下室与楼梯间隔墙的材料和厚度
③地下室的高度
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地下室热工现状
| | | | | 评估地下室顶板的保温情况（包括保温做法及质量），室内热舒适度，以及结露现象存在的部位和具体情况描述
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地下室外门
| | | | | 地下室外门的气密性和保温性
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地下室窗户
| | | | | ①窗户的位置：□半地下室 □带采光井内的
②对窗户水密性的评估：
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楼梯间
墙体和窗户
| | | | | ①与住宅窗户相比，楼梯间的窗户质量有何不同
②与住户的隔墙状况
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楼宇入口
| | | | | 单元门的气密性和保温
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屋 面
| | | | | 屋面的种类和状态
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屋面上的构造物
| | | | | ①用途：
②面积：
③是否采暖：
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屋顶保温
| | | | | ①评估屋顶的保温质量：
②调查顶层住户室内热舒适的程度：
③屋顶内表面是否有结露、霉变现象：
④附着物情况：
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屋面檐口
| | | | | 檐口和排水系统的种类（有组织排水或无组织排水），状态，运行可靠性
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供热方式（锅炉房和外网）
| | | | | ①□集中供热 □分户供热
②□有调节装置 □无调节装置
③□有计量和测量装置 □无计量和测量装置
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备注：
A：状态完好，无需改造
B：有缺陷，但功能未受影响
C：有重大缺陷，影响到使用功能
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