九、真实性声明
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| 本人承诺所提供的资料真实、有效，愿意承担全部法律责任。
专科负责人（签字）：
医疗机构法定代表人（签字）：
单位公章
年 月 日
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十、初审意见
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省级中医药管理部门意见
（注：1.说明所填写内容的可靠性。 2.对申报项目的特点、创新性、先进性及建设计划的可行性等进行审核，并提出具体的意见。 3.对申报项目所在科室近2年内是否发生二级以上医疗事故、是否发生严重医德医风问题以及自2011年4月以来科室及其工作人员是否存在商业贿赂行为予以明示。）
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负责人签名： 部门印章
年 月 日
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附件：
1.优势病种中医诊疗方案（略）
2.优势病种中医临床疗效分析（略）
3.开展的主要中医药/民族医药特色疗法（略）
4.专科中药/民族药医院制剂（略）
5.专科护理常规（略）
6.学术创新（略）
7.疑难病诊疗能力（略）
8.危重病症诊疗能力（略）
9.专科辐射能力（略）
10.中医临床研究基本情况（略）
11.科研课题情况（略）
12.科研成果情况（略）
13.学术论文目录（略）
14.教学与培训（略）
附：
《2012年国家临床重点专科（中医专业）申报书》
填写要求
一、总体要求
1．本着实事求是的原则，按照表中要求及本填写说明，认真、仔细填写各项内容，表述准确，简明扼要。
2．申报单位名称、申报单位的人员姓名，除本表规定栏目及附件中允许填写和出现外，其他栏目中不允许填写和出现，如必须使用，请用“×××”代替，然后以备注形式另页说明附在本表附件的后面。
3．表中出现的所有病名均按《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995，以下简称TCD）中的病名填写，并填写相应的代码，同时在括弧内按照《国际疾病分类》第十版（以下简称ICD-10）填写西医病名及其代码（原则上应标至4位码）。民族医专科项目的病种名称可按本民族医的病名填写，但也应按前述原则填写相应的西医病名及其代码。
4．填写内容需打印。
二、封面部分
1.编号--由国家中医药管理局填写。
2.申报单位名称--在纸质文本上必须按要求加盖申报单位公章。
3.医院类别、医院性质--在相应的类别后打“√”。
4.申报专科名称--按照规范填写申报专科名称。
5.申报日期--填写具体申报日期。
三、基本信息
1.医院第一名称--应填写医院合法注册名称。
2.医院等级--填写通过医院分级管理评审所确定的等级，如三级甲等、二级甲等，等等；如未进行分级管理评审的，填写未评审。
3.地址、邮政编码、联系电话、传真电话--按照相关信息填写。
4.医院业务用房建筑面积、医院在编人员人数--填写2011年底的数据。
5.法定代表人、联系电话--应填写申报单位的法定代表人及联系电话。
6.专科负责人、电子邮箱、联系电话--应填写申报项目所在科室的主要负责人。专科医院的重点专科项目，如骨伤科医院的骨伤科重点专科项目、眼科医院的眼科重点专科项目等，项目负责人应是收治重点病种的主要科室或学科带头人所在科室的主要负责人。电子邮箱、联系电话按照相关信息填写。
四、医院综合情况
1. 按照表格各项数据填写2011年底的数据。
2. 实际占用总床日数--指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。
3. 实际开放总床日数--指本年内各院各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床及临时增设的病床。
4. 出院者占用总床日数--指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或节育手术后正常出院者）住院日数的总和。
5. 出院者住院总费用--出院病人住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
五、专科综合情况
1．按照表格各项数据填写2011年底的数据。
2．近三年专科发展情况简介--简练概括专科业务发展方向、具体措施、成效及获政府奖励、医院专业立项等情况。
3．相关科室整体实力的说明--简练概括与本专科相关的临床科室、医技科室、实验室、制剂室等人员、设备、业务开展及获奖等情况。
4．近3年医院对专科经费投入情况--按年度分别填写投入金额及其用途。
5．专科设备、中医诊疗设备、相关科室配套设备--分别按照表格内容填写。
六、专科中医药服务能力
1．优势病种--分别填写专科收治的优势病种名称，并分别填写2009年、2010年、2011年平均出院人数、门诊人次。
2．优势病种诊疗方案--写出3个优势病种中医诊疗方案。要体现中医临床思维且规范、可行：（1）中、西医诊断标准明确；（2）理法方药完整；（3）治疗方法具有中医特色。诊疗方案中纳入中医特色疗法、中医诊疗设备、适宜技术、中成药、现代技术、科研成果、名老中医治疗经验等内容作为附件1。
3．优势病种中医疗效分析--对3个优势病种的中医临床疗效进行评价、分析，主要包括临床主症、体征、理化指标的改善等作为附件2。
4．开展的中医药/民族医药主要特色疗法--填写种类数，并简要说明各疗法的名称、主要适应症及效果等作为附件3。
5．专科中药/民族药医院制剂--填写品种数，并列出经省级药监部门批准，目前正在使用的制剂品种名称、批准文号、主要功效等，作为附件4。
6．中医护理常规--写出代表本专科水平的3个病种的中医护理常规，作为附件5。
7．学术创新--填写建设周期内专科围绕优势病种在中医药理论、技术、药物及设备、器械等方面的创新情况作为附件6。
