本次现场卫生监督累积完成时间：
（小时）
监督检查人员：（签名）
、
监督检查日期： 年 月 日
附表2：试点学校卫生监测评价表
学校名称： 负责人： 联系电话： 在校学生总数：
学校地址： 省（区/市） 市（自治州/盟/地区） 区（县/旗/自治县/市） 街道（乡/镇） 村
项目（100分）
| 检测指标
| 评分标准
| 分值
| 实际得分
|
单项
| 合计
|
生活饮用水检测
24分
| 检测1.余氯2.细菌总数3.总大肠菌群4.浊度5.pH值 6.色度7.肉眼可见物8.嗅味及当地规定的其他指标
| 1项不合格 10分
2项以上不合格 0分
| 20
|
|
|
检测频率符合当地规定要求
| 符合4分；部分符合1分；
不符合0分
| 4
|
|
检测不合格项目：1.余氯2.细菌总数3.总大肠菌群4.浊度5.pH值 6.色度7.肉眼可见物8.嗅味9.其他
|
| 教室
环境
卫生
检测
60分
| 人均面积
6分
| 小学 ≥1.36m2
1.15m2-1.36 m2
＜1.15m2
| ≥1.36 m2 1分
1.15 m2-1.36m2 0.5分
＜1.15m2 0分
| 1/间×6间
|
|
|
中学 ≥1.39m2
1.22m2-1.39m2
＜1.22m2
| ≥1.39 m2 1分
1.22 m2-1.39m2 0.5分
＜1.22m2 0分
|
课桌椅
符合率
12分
| ≥80 ％，79％-40 ％、＜40 ％
| ≥80 ％ 1分
79％-40 ％ 0.5分
＜40 ％ 0分
课椅符合率：
≥80 ％ 1分
79％-40 ％ 0.5分
＜40 ％ 0分
| 2/间×6间
|
|
黑板
6分
| 尺寸≥1m×3.6m（小学）
≥1m×4.0m（中学）
| 弧形黑板的长度按照弦长测量
不达标 0分
| 0.5/间×6间
|
|
反射比0.15-0.2
| ≥0.2 0分
| 0.5/间×6间
|
|
采光
9分
| 采光系数≥2.0％
| ＜2.0％ 0分
| 0.5/间×6间
|
|
窗地面积比 ≥1：5
| ＜1：5 0分
| 0.5/间×6间
|
|
后（侧）墙壁反射比0.7-0.8
| 不达标 0分
| 0.5/间×6间
|
|
照明
15分
| 课桌面照度≥300Lx
课桌面照度200Lx-300Lx
课桌面照度＜200Lx
| ≥300Lx 1分
200 Lx -300Lx 0.5分
＜200Lx 0分
| 1/间×6间
|
|
课桌面照度均匀度≥0.7
| ＜0.7 0分
| 0.5/间×6间
|
|
黑板面照度≥500Lx
| ＜500Lx 0分
| 1/间×6间
|
|
微小气候
6分
| 二氧化碳≤0.15％
| ＞0.15％ 0分
| 0.5/间×6间
|
|
甲醛≤0.10mg/ m3
| 不计分
| 数值
|
|
PM10≤0.15mg/ m3
| 数值
|
|
室温16℃以上（冬季采暖地区）
| ＜16℃ 0 分
| 0.5/间×6间
|
|
噪声
6分
| 外环境对普通教室的噪声≤50dB
| ＞50dB 0分
| 1/间×6间
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学生宿舍6分
| 人均使用面积≥3.0m2
| ＜3.0m2 0分
| 2/间×3间
|
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学校浴池4分
| 池水浊度≤30度、室温25℃、照度≥50Lx、二氧化碳≤0.15％
| 1项指标不合格 2分
2项以上不合格 0分
| 4
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|
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学校游泳场馆
6分
| 池水细菌总数≤1 000个/mL、大肠菌群≤18个/L、混浊度≤5度、余氯0.3-0.5㎎/L、空气细菌数（撞击法）≤4 000 CFU/m3、二氧化碳≤0.15％
| 1项不合格 4分
2项不合格 2分
3项以上不合格 0分
| 6
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抽样检测教室 数 宿舍 数 合理缺项 分 检测应得 分 检测实得 分 标准化得 分
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